危重症患者普遍存在能量吸收和利用障碍，严重影响疾病的预后和预后。因此，营养支持是危重症病人临床治疗的关键步骤，直接影响患者预后。综合营养评价，计算能量需求，制定个性化营养支持方案，制定标准化营养支持流程，可有效减轻病情，改善患者预后。
1. 为什么要重视重症患者的营养支持治疗？
人体在遭受创伤、烧伤、感染、大手术等因素影响下，机体代谢状态迅速改变，呈现出高代谢特点，能量消耗增加，营养状态下降，最终导致营养不良。
因此，及时合理的营养支持对降低危重病人的营养不良发生率和改善预后具有重要意义。
2. 什么时间可以开始营养支持？
对于重症病人，原则上应先进行早期治疗，待血流动力学稳定，水、电解质代谢和酸碱失衡得到初步纠正后，尽早给予营养支持。
在使用营养支持之前，医生首先要评估病人的代谢状况和脏器功能，如果有下列情况，不适合进行营养支持：
2.1在复苏的早期，尤其是在容量复苏不充分，血流动力学尚未稳定的情况；
2.2严重的代谢紊乱；
2.3严重的肝功能不全，肝性脑病，严重的氮质血症等，都难以有效地进行营养支持。
3. 营养支持的方式
营养支持有两种方式，一种是肠内营养，是经胃肠道喂养，一种是静脉给营养，即肠外营养。
3.1肠内营养
3.1.1肠内营养是什么？
肠内营养就是提供能量和营养，如口喂或管喂。对意识清醒，无吞咽或咀嚼障碍的患者，可通过嘴巴进食。对于昏迷，有气管插管，有吞咽或咀嚼障碍，但胃动力排空功能良好的病人，可采用胃管向胃内注射营养液，这种方法更接近人体生理，既能保持对胃和十二指肠的神经内分泌刺激，又能保持正常的生理功能。
对胃排空障碍者，可置空肠营养管，直接向十二指肠、空肠处输营养液，可减少返流、误吸等并发症。对于病情危重，需空肠营养及长期留置营养管的病人，可采用经皮内窥镜下行胃或空肠造瘘，在内镜辅助下于腹壁、胃/肠造瘘口置入营养管。
3.1.2什么是肠道营养剂？
肠内营养液中含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水等营养物质，可以针对不同的疾病和病人的代谢需要选择不同的营养液，常用的剂型有三种：
①全蛋白配方：营养全面，适合消化道功能正常的人士食用。
②短肽配方：易于消化吸收，适合有一定消化功能的人群食用。
③氨基酸单体：可直接吸收，无须消化液，适用于严重急性胰腺炎及部分短肠综合征病人。
有糖尿病，肿瘤，腹泻，便秘，高血脂等疾病的病人，都有自己的专用营养液。
3.2肠外营养
3.2.1什么是肠外营养？
肠外营养主要包括经中心静脉和外周静脉，经静脉途径为患者提供所需营养元素。
①中心静脉营养（TPN）是经中央静脉置入中心静脉置管，直接给病人提供营养的一种方法。这一方法对于长期需要肠外营养支持的病人，尤其是那些严重营养不良和不能从肠内吸收营养的病人，具有很好的应用前景。
TPN最大的特点就是能提供高浓度、高能量的营养物质，如氨基酸，葡萄糖，脂肪乳，维生素，矿物质等。TPN能快速改善病人的营养状况，因为它是直接进入中心静脉的。但是，这一过程中存在感染、凝血、电解质失衡等风险，需要严格无菌操作及监控。
②外周静脉营养（PPN）是一种通过外周静脉给药的方法，主要用于短期或轻度营养不良患者。其特点是操作相对简单，适合门诊和家庭护理。PPN因其外周静脉容量有限，常采用低浓度、低能量供应的方式进行输注。该术式具有并发症少、危险性低等优点，但是对于那些需要长时间高能量营养支持的病人来说并不适用。
3.2.2什么是静脉营养剂？
目前临床上常用的是市售固定配方，也可以根据病人的具体情况制定个性化营养方案。
①营养元素：碳水化合物，脂肪，蛋白质，传统电解质（钾，钠，氯，钙，镁，磷）。
②微量元素：维生素，微量元素等。
4. 浅谈营养支持方式的选择
肠外营养作为一种非生理性的治疗手段，在临床上主要用于消化道解剖结构和功能异常的危重病人，可以通过肠外营养和肠内营养相结合的方式，逐步向肠内营养过渡。但是，肠外营养也会引起一些并发症，如代谢紊乱，胆汁淤积，静脉炎，感染等。
肠内营养具有维持肠黏膜屏障、促进肠道蠕动分泌、减少细菌及毒素移位、减少肠源性感染等作用，是符合人体生理规律的。
5. 患者一天需要补充多少营养才合适？
重症病人的能量需求与疾病类型、病情严重程度、年龄、身高、体重、体温、使用镇静或肌松药、机械通气支持等因素有很大的关系，就算是同一种疾病，在不同的时期，其能量消耗也是不同的。
临床上常根据体重给药，以满足重症病人对能量代谢的需求，但现有研究表明，这类能量补充往往会超出机体的代谢能力，从而增加重症病人的并发症和死亡率。
5.1目标喂食量
《中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识》推荐以体重为基础估算能量消耗的简单公式[25千卡-30千卡/千克（真实体重）? d]。在条件允许的情况下，可采用间接测热方法测定能源需求。但是 IC法在许多大医院可能难以实施。
因此，指南建议在接受更多液体复苏或者有系统性水肿的病人时，应该根据他们平时的体重来计算能量供应；肥胖患者应根据 BMI对能量需求进行调整，当 BMI为30-50kg/米2时，以11-14 Kcal/kg （实际体重）为标准，当 BMI大于50公斤/米2时，22-25千卡/公斤（理想体重，IBW）为宜。在估计热量供应之前，应该每周至少对病人的体重进行一次评估。
5.2蛋白摄入量
估计每日所需蛋白质为1.2至2.0克/公斤。体重为每平方米30至40公斤的病人，每日所需蛋白质约为每千克体重1.2至2.0克。如果病人的体重是每平方米35千克，每天需要42-70克的蛋白质。
这种计算模式可以保证病人有充足的氨基酸来维持肌肉量，修复组织并支持免疫功能。另外，根据病人的具体情况及代谢状况，对蛋白摄入量进行个体化调整。综合营养摄入，如碳水化合物、脂肪等其他营养物质的平衡摄取，才能获得全面营养。
因此，可以通过鼻饲、口服乳清蛋白或静脉输注氨基酸、白蛋白等补充蛋白质。
结语
对重症病人进行营养支持治疗和管理，是治疗过程中不可缺少的一环。营养支持不仅能帮助病人维持基本生理功能，而且能加快病情恢复，缩短住院时间，降低并发症发生率。通过系统的营养评价，制定个体化营养计划，能更好地满足病人对能量营养的需要，保证机体代谢平衡及免疫机能正常运转。
在实施营养支持过程中，要密切关注病人的代谢变化及营养状态，及时调整治疗方案，避免营养支持过多或过少造成的副作用。团队合作及多学科参与是成功实施营养支持的关键，医护人员之间应保持紧密的沟通与协作，以达到最好的营养支持效果。
科学、合理地营养支持对危重病人的治疗至关重要，对提高整体医疗质量、提高病人的生活质量至关重要。在今后的临床实践中，营养支持疗法仍将发挥不可替代的重要作用，使越来越多的危重病人获得希望与康复。
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