肠内营养（Enteral Nutrition, EN）是一种通过胃肠道提供营养支持的方式（包括口服及鼻饲管等在内的管饲，区别于静脉输入途径的肠外营养）。对于肿瘤患者、其他慢性疾病患者、以及围术期患者来说，它是一种重要的治疗手段，在国内外越来越受到专家学者的重视。试验表明，它能够增加骨骼肌含量，减少感染性并发症，加速恢复，并增加患者对于治疗的耐受性。接下来我们将对不同情况下肠内营养的起始时间和持续时间进行分类介绍，帮助患者和家属更好地理解肠内营养的补充方式。
加速康复外科（ERAS）是一种创新的医疗模式，通过优化围手术期（手术前、手术中和手术后）的多学科管理，减少患者手术应激，加速康复，降低并发症和成本。起源于1997年，由丹麦的Kehlet教授提出，现已在全球广泛推广。在中国，自2006年引入后，ERAS在多个学科中得到快速发展和应用，改善了患者的手术体验和康复效果。ERAS的推广提升了医疗服务效率，具有重要的临床和社会意义。
对于围术期患者，《2021 ESPEN（欧洲临床营养与代谢协会）外科营养治疗实践指南》建议：高营养风险患者，术前需进行营养支持7-14天；大部分患者在术后数小时内即可恢复流质等经口摄入1。
研究显示：较于延迟肠内营养，早期肠内营养（术后或入院48小时以内）能显著降低器官衰竭发病率及死亡率2a。尽早启动肠内营养（EN），能显著促进患者疾病恢复。
根据国内外指南，如《CSPEN（中国临床营养学会）》的推荐，术后24-48小时内开始肠内营养，有助于保护肠粘膜的结构和功能。
其中，对于胃肠手术患者，根据《2021胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识》3：
1. 胃手术患者术后早期（24～48 h）可恢复经口进食（口服摄入食物）或ONS（进食口服营养补充剂）
2. 结直肠手术患者在手术当日即可进食流质或ONS（口服营养补充剂）。
对于胰腺外科手术患者，根据2020胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识4：
1. 术前存在高营养风险或营养不良：这类患者应在术后早期（24-48小时）开始肠内营养，以减少并发症风险和改善预后；2. 术前营养状态良好：如果患者术前营养状态良好，可以在术后4至7天内逐步达到营养需求。如果术后7天经口摄入仍无法满足50%的营养素需求，应启动肠内营养或肠外营养。
由于肿瘤患者疾病本身的能量和营养消耗，以及放化疗等治疗过程对身体机能、进食及消化吸收情况的影响，40%-80%的恶性肿瘤患者有营养不良。非刻意体重减轻是导致生存质量下降及预后较差的风险因素。尤其是在肿瘤治疗期间，应尽可能地充分进食，以尽量保持强健。充分饮食还有助于提高精力，改善整体感觉。一项韩国的研究显示，在化疗后手术前提高营养状况，能够增加胰腺癌患者的总生存率，改善患者的长期肿瘤预后5b。对于新辅助化疗后接受手术的胰腺导管腺癌患者，新辅前后PNI（预后营养指数）增加更多的患者，总生存率显著更高5b。放化疗及手术治疗期间，及两次治疗的间期，是肿瘤患者进行营养支持的黄金时期。肿瘤患者肠内营养的持续时间应根据患者的恢复情况和营养需求进行调整。
慢性疾病患者，如慢性胰腺炎或慢性肝病患者，可能由于疾病导致的消化吸收障碍需要肠内营养：
1. 长期管理：对于慢性疾病患者，肠内营养可能需要作为长期管理计划的一部分。
2. 营养风险筛查：定期使用如NRS-2002（用于评估患者营养风险的简单筛查工具。它由丹麦学者开发，旨在快速识别可能从营养支持中获益的患者）等工具进行营养风险筛查，以确定是否需要肠内营养。指南建议老年人群体每3-6个月使用营养筛查表进行一次营养筛查。
3. 个体化方案：根据患者的具体疾病状态和营养需求，制定个体化的肠内营养方案。
慢性肾病：《美国KDIGO指南》6及《2021中国指南中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》7指出，处于蛋白质-能量消耗风险的CKD3-5D期（3-5期慢性肾病）或肾移植后的患者，如日常饮食摄入无法达到能量和蛋白质摄入来满足营养需求，建议至少使用3个月的口服营养补充剂。慢性肺病：《2021慢性阻塞性肺疾病诊治指南》8指出，慢阻肺患者常存在营养不良及心理障碍。通过营养干预可改善患者营养状况、总体重、运动能力和一般健康状况。并建议，优质蛋白质比例应达到50%。指南指出，优质蛋白质为富含亮氨酸等支链氨基酸的蛋白质，如乳清蛋白及其他动物蛋白。
肠内营养不仅能提供必要的营养，还能维护肠道粘膜的完整性和免疫功能，减少感染风险。研究表明，合理的营养补充可以节约医疗费用，缩短住院时间，并改善患者的长期预后。
肠内营养的起始时间和持续时间对于不同患者群体有不同的考量。患者和家属应与医疗团队密切合作，根据专业指导制定个性化的营养支持计划。良好的营养状态是疾病恢复和提高生活质量的关键。
2a. 一项中国回顾性研究，纳入了1092位在2003年11月至2013年6月期间，因重症急性胰腺炎在中国医科大学附属医院ICU住院的成人患者。患者被分为早期EN组（n=526）和延迟EN组（n=566），ICU入院48小时之内给予肠内营养定义为早期EN，48小时后给予肠内营养定义为延迟EN。给予患者 Survimed 短肽制剂作为肠内营养。评估了患者的胰腺坏死情况、手术干预情况、并发症、器官衰竭率和死亡率。旨在探究重症急性胰腺炎患者开始肠内营养（EN）的最佳时间。
5b. 一项韩国回顾性研究，纳入了107位新辅助化疗后接受手术的胰腺导管腺癌患者。ΔPNI=新辅后PNI-新辅前PNI。患者被分为高ΔPNI(≥-1.94, n=54)和低ΔPNI(<-1.94, n=53)组。比较了患者的总生存率（OS）和无疾病生存期（DFS）。旨在探究对于接受新辅助化疗后胰腺癌切除术的患者，术前PNI变化与肿瘤预后的关系。
1. 2021 ESPEN 肿瘤营养治疗实践指南
2. Wu XM, Liao YW, Pancreas. 2015 Apr;44(3)507-11.
3. 2021胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识
4. 2020胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识
5. Kim KH, Hwang HK, Pancreatology, 2020,20(2): 247-253.
6. T. Alp Ikizler, Jerrilynn D. Burrowes, Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107.
7. 2021中国指南中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南
8. 2021慢性阻塞性肺疾病诊治指南
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