优点
①营养物质经肠道和门静脉吸收,能很好地被机体利用,整个过程符合生理;
②可以维持肠黏膜细胞的正常结构,保护肠道屏障功能;
③无严重代谢并发症,安全、经济。因此,凡胃肠道功能正常,或存在部分功能者,应首选肠内营养。
适应证
1.胃肠道功能正常 ①不能正常经口进者:如意识障碍及口腔、咽喉、食管疾病;②处于高分解状态者:如严重感染、大面积烧伤、复杂大手术后、危重病人(非胃肠道疾病);③处于慢性消耗状态者:如结核、肿瘤等;④肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者。
2.胃肠道功能不良 如消化瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等经肠外营养至病情稳定时,可逐步增加或过渡到肠内营养。
禁忌证
肠梗阻;消化道活动性出血;腹腔或肠道感染;严重腹泻或吸收不良;休克。
肠内营养的实施
(一)肠内营养制剂
按营养素预消化的程度,肠内营养制剂分为以整蛋白为主的制剂和以蛋白水解产物为主的制剂2类,标准能量密度为4.18kJ(1kcal)/ml。选择时应考虑病人的年龄、疾病种类、消化吸收功能、喂养途径及耐受力,必要时调整配方。
1.以整蛋白为主的制剂其蛋白质源为酪蛋白、乳清蛋白等,碳水化合物源为麦芽糖、蔗糖或糊精,脂肪源是大豆油、花生油等植物油,含有多种电解质、维生素及微量元素,通常不含乳糖。溶液的渗透压接近等渗(约320mmol/L),适用于胃肠道功能正常或基本正常者。某些配方还含有谷氨酰胺、膳食纤维等,在维持肠道黏膜正常结构和功能方面发挥重要作用。
2.以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸,碳水化合物源为低聚糖、糊精,脂肪源为大豆油及中链甘油三酯,含多种电解质、维生素及微量元素。不含乳糖和膳食纤维。渗透压较高(470-850mmol/L)。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。
近年来肠内营养制剂的研制和发展较快,已有组件制剂或配方(如蛋白质组件、脂肪组件等),以适应病人的特殊需要;也有特殊治疗用制剂(如肝衰竭用制剂、肾病专用制剂等),以满足个性化营养支持的需要。
(二)肠内营养给予途径
多数病人因经口摄入受限或不足而采用管饲,有经鼻插管或造口途径。
1.经鼻胃管或胃造口适用于胃肠功能良好的病人。鼻胃管多用于短期(1个月内)肠内营养支持者;管饲时患者床头抬高30-45°，可减少吸入性肺炎的发生。胃造口适用于需长期营养支持者。
2.经鼻肠管或空肠造口适用于胃功能不良、误吸危险性较大者。鼻肠管多用于短期(1个月内)营养支持者;空肠造口适用于长期营养支持者,后者可同时进行胃十二指肠减压或经口进食。
(三)肠内营养给予方式
1.按时分次给予 适用于喂养管端位于胃内和胃肠功能良好者。将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入,每次入量100~300ml,在10~20分钟内完成。此方式易引起胃肠道反应。
2.间隙重力滴注 将营养液置于吊瓶内,经输注管与喂养管相连,借助重力缓慢滴注。每次入量在2~3小时内完成,间隔2~3小时，适用于病情稳定、耐受良好且接受长期管饲的患者，以恢复正常的饮食节律;若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注，每隔4~6 h使用至少30 ml的生理盐水对肠内营养管路进行冲洗，以避免管路堵塞。
间歇输注比连续输注更接近正常膳食，使患者在两次给药间有更大的自主时间，还能维持适当的胃内pH水平，刺激胃肠道激素的分泌，有助于促进消化，且有利于糖尿病患者的血糖控制。但间歇输注可能会引起腹胀和腹泻，而且向空肠输送营养液可能会引起倾倒综合征。
3.连续输注 装置与间隙重力滴注相同,在12~24小时内持续滴注。采用肠内营养输注泵可保持恒定滴速,便于监控管理,尤其适用于重症患者和大手术后的患者，胃肠道功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造口管饲的病人，连续输注可能改变胃内pH水平，导致细菌繁殖，对于有高误吸风险的患者，调控适宜的输注速度，但应避免24 h持续输注。
肠内营养输注速度过快或过慢，一方面可引起患者血糖水平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用，甚至发生高渗性非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症;另一方面，可能造成或加重患者的胃肠道症状。
治疗初期的输注方式以连续输注为佳，选择低能量密度、低剂量及低速度的方式，可避免大量输注造成的消化道刺激，可有效减少胃潴留、腹泻的发生，并可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。
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