肠内营养过程中出现的一系列并发症被称作肠内营养耐受不良,其主要症状包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、胃残留量增加和肠鸣音消失等。肠道对于肠内营养的耐受度一定程度上反映了胃肠道功能状态和疾病严重状态,与不良临床结局相关。
目前肠内营养耐受不良没有公认的统一标准,一般需要综合肠鸣音和胃残留量进行判断。肠内营养实施的时机、给药途径、输注方式均有可能对胃肠道产生影响。本文基于现有研究和证据,结合临床经验,就肿瘤患者肠内营养耐受不良的治疗方法、时机、手段等作总结和推荐。
01.背 景
肠内营养耐受不良(enteral nutrition intolerance),或称喂养耐受不良(feeding intolerance,FI),是指肠内营养过程中发生的一系列相关症状体征,如腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻、胃残留量增加和肠鸣音消失等,是肠内营养的常见并发症。
肠内营养耐受不良体现了消化道功能状态, 是疾病严重程度的反映,与不良的临床结局相关[1] ,其发生率受到评估方法和判定指标的制约。一项meta分析显示,其发生率在住院患者中为2%~75%,平均为38.2%[1]。国内学者报道的63例经空肠肠内营养发生耐受不良的比例为 28%[2]。
肠内营养耐受不良是多种因素共同作用的结果[3]。已经确定的影响因素包括年龄(≥60岁)[4]、机体疾病状态、肠黏膜结构和功能、应用特殊药物、营养配方、输注途径及方式和护理流程;有争议的影响因素则有低蛋白血症、高血糖(大于10mmol/L或11.1mmol/L)[5-6]以及腹压。
02.证 据
1.肠内营养耐受不良的诊断
目前尚缺乏肠内营养耐受不良的共识性诊断标准
2.肠内营养的实施与耐受不良
肠内营养的启动时间建议早期开展规范化肠内营养,如无明显禁忌,72h内开始肠内营养,可以提高肠内营养的耐受性。
置管途径短期( <4 周) 实施肠内营养者,首选鼻胃管;对鼻胃管耐受不良或有反流、误吸高风险的患者则选用鼻肠管。
输注方式肠内营养制剂的温度、浓度和输注速度是影响耐受性的重要因素,因此,推荐从小剂量、低浓度开始输注,采取循序渐进的原则,并采用恒温器维持于37 ~ 40 ℃ [23] 。
3.肠内营养耐受不良的特殊治疗
促动力药的应用
相关的腹泻的处方调整及药物治疗建议在减慢喂养速度、降低营养制剂浓度和调整适宜温度的基础上,增加可溶性纤维素,另可选择性增加益生菌。
03推荐意见
3. 1 目前尚缺乏肠内营养耐受不良的共识性诊断标准。症状是最主要的参考标准。这些有统计学意义的症状包括:腹胀、肠鸣音消失、腹泻以及24 hGRV>500ml(A)。在临床应用时,应当明确区分这些症状是肠内营养引起,还是由疾病或治疗(如化疗)引起(B)。
3. 2 肠鸣音可以作为诊断和监测消化道功能的体征指标,对于判断麻痹性肠梗阻有意义,但变异较大。(B)
3. 3 对重症患者及需要长期肠内营养患者,定期测定GRV(A)。如下情况时,可以考虑为肠内营养耐受不良:连续肠内营养 6 h后,GRV>250ml;连续两次测定GRV介于150 ~ 500ml;一次随机测定GRV>500ml;幽门后肠内营养患者GRV>300ml/d,或每6小时回抽GRV>250ml(A)。
3. 4 建议早期开展规范化肠内营养,如无明显禁忌,72h内开始肠内营养,可以提高肠内营养的耐受性。(B)
3. 5 短期(<4 周)实施肠内营养者,首选鼻胃管;对鼻胃管耐受不良或有反流、误吸高风险的患者则选用鼻肠管(A)。腹部术后、持续高GRV 和不能耐受足量营养液的患者首选鼻肠管( B)。长期( >4周)实施肠内营养者在条件允许下实施PEG或PEJ(A)。
3. 6 肠内营养制剂选择应从小剂量、低浓度开始,采取循序渐进的原则,并采用恒温器维持温度于37~40 ℃。营养制剂的渗透浓度应当小于330mmol/L以减少腹泻的发生( B)。应采取营养泵持续输注(A)。床头抬高30° ~ 45°以及输注后保持半坐卧位30min(A)。
3. 7 促动力药适用于表现为呕吐、腹胀和 GRV 增加的非消化道梗阻患者,不推荐对无耐受不良的患者常规应用(A)。首选静脉给药,推荐甲氧氯普胺或红霉素,红霉素优于甲氧氯普胺,并可联合用药。红霉素推荐剂量为200mg 2次/d,甲氧氯普胺为10mg 4次/d。不推荐应用西沙比利( A)。如应用4次以上无效,考虑幽门后喂养或肠外营养(A)。
3. 8 营养制剂中增加可溶性纤维素可减少腹泻的发生(B)。使用益生菌有助于保护胃肠道完整性,提高耐受性,但尚缺乏足够证据(C)。
来源：上海市临床营养质量控制中心
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