导引
脑卒中早期患者如果及时介入营养支持，会帮助其恢复良好的精神状态与体力活动水平，对后期的康复治疗帮助极大。
在医院里面，您见到过这样的脑卒中患者吗？
瘦骨嶙峋
卧床体弱不堪
不能进行早期康复活动
你知道吗
基于科学研究和临床指南表明
脑卒中早期的营养支持治疗
是科学合理的
想知道更多的吗
看下来
01什么是脑卒中呢？
脑卒中是一种突然起病以局灶性的神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，主要包括脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死等。脑卒中患者常常出现吞咽障碍、意识障碍、认知障碍、情感障碍等情况，这些脑功能障碍可以引起患者进食困难、营养摄入不足和营养消耗增加，从而引发卒中后营养不良或营养风险增加［1］。
02脑卒中患者的营养支持有必要吗？
必要1
营养不良显著增加卒中相关肺炎、消化道出血等卒中并发症的风险，增加卒中后致残率和致死率风险。
必要2
脑卒中后常伴有吞咽功能障碍致患者的进食减少或不能，影响患者体力活动与康复训练［2］。
03简单的评估脑卒中患者的营养状态？
人体测量学
参考中国成人判断超重和肥胖程度界限值，计算方式如下：
BMI=体重（Kg）/身高（m2）
临床简易筛查
简易判断营养状态怎么看？［3］
①皮肤、黏膜和指甲变成苍白色。
②头发常焦脆无光、蓬松，铁和钙缺乏时可有反甲。
③牙齿和牙龈表面原有光泽消失，出现灰色斑点。
④黏膜与黏膜易发生唇炎、口角炎和舌炎。
⑤眼睛表现为暗适应功能减退。
⑥在鼻翼、眉间及耳后皮肤皱褶处有皮脂积留。
生化实验室指标
以上指标低于正常参考范围，通常认为有营养不良
04脑卒中患者何时介入营养支持评估？
所有的卒中患者均应在住院后24小时内接受营养状态、营养风险评价、吞咽障碍的筛查（饮水试验）［4］。
对于卒中后存在高营养风险或不能通过自主经口进食获得足够营养的卒中患者，需要考虑营养支持治疗。
05脑卒中患者的营养支持治疗
热量与蛋白质估计
能量的摄入一般基于体重进行科学精准的计算。制订营养支持治疗方案时，蛋白质需求需要独立于热量单独估计。据研究表明1.2～1.5g/（kg·d）蛋白含量可以满足机体代谢需求［1］。
营养支持治疗途径
急性脑卒中后患者需要营养支持治疗时，应首先选择鼻胃管或口胃管进行肠内营养支持治疗。临床上最为常用的肠内营养方式为胃内喂养和空肠内喂养，然而经鼻胃管肠内营养更符合胃肠道生理特性。肠内营养具有刺激胃肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血液灌注、保护胃肠黏膜屏障等优势。
但长期放置鼻胃管可能发生鼻孔溃疡、食管溃疡、食管狭窄、吸入性肺炎等并发症。因此对于放置鼻胃管大于4周的患者，可考虑胃造瘘［5］。
肠内营养的方案
脑卒中早期的急性卒中患者应在发病7天内开始胃肠道内进食，对于接受肠内营养支持治疗的患者，建议床头持续抬高≥30°。输注容量从少到多，即首日500mL，逐渐（2-5天内）达到全量。输注速度从慢到快，即首日肠内营养输注20-50mL/h，次日起逐渐加至80-100mL/h，约12-24h内输注完毕。
医护技协作的动态监测
临床医师对于接受肠内营养支持治疗的患者，每天都要通过体格检查监测肠鸣音、排气排便情况、腹部形态、液体容量等情况。康复治疗师定时评估患者的吞咽功能、认知功能、意识功能等。护师应定时检测管饲深度和胃残余液量、颜色和性状等［6］。
06脑卒中营养支持治疗的标准化管理
第一步/营养风险筛查
评价患者营养状态和营养不良风险。
第二步 /营养状态评估
对于营养不良或存在营养风险的卒中患者，进行进一步营养评价。
第三步 / 营养支持方案制定
根据营养风险评价和营养状态评估的结果，制订卒中后营养支持治疗干预策略。
第四步 /营养支持方案实施
对于确定营养支持治疗的患者，根据预定营养支持治疗方案，实施营养支持治疗。
第五步 /监测与随访
动态监测营养支持治疗的并发症和达标效果等，反馈指导营养支持治疗方案的调整。
07最后说两句
脑卒中早期患者需要及早评估并在适当的时候介入营养支持治疗。对于需要营养支持治疗的卒中患者，肠内营养支持治疗应在住院后24～48h内开始启动，同时一个完整的营养支持治疗方案需要康复医师、康复治疗师、康复护士进行协作。
参考文献
［1］王拥军，赵性泉，王少石.中国卒中营养标准化管理专家共识［J］.中国卒中杂志，2020,15（6）：681-689.
［2］ 刘晟，裴子文，孟宪梅等.神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍 的 系 统 评 价 及Meta分 析［J］.中 国 康 复 ，2019，34（8）：426-431.
［3］主编：胡敏.临床营养学［M］.北京，化学工业出版社，2017:80-81.
［4］主编：陈卓铭，主审：李胜利.语言治疗学［M］.第三版，北京，人民卫生出版社，2018:246-247.
［5］詹 青，王丽晶. 2016 AHA/ASA成人脑卒中康复治疗指南解读[J].神经病学与神经康复学杂志, 2017, 13(1):1-9.
［6］MCCLAVE S A，DIBAISE J K，MULLIN G E，et al. ACG clinical guideline：nutrition therapy in the adult hospitalized atient[J]. Am J Gastroenterol，2016，111（3）：315-334，quiz 335.
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