肺癌患者的营养专家治疗共识：
ONS 是肺癌患者首选的营养治疗方式，适用于能够吞咽胃肠道功能正常的患者。(B)
Q1
营养治疗方式这么多，为什么共识会首推ONS？
这个问题相对复杂，之所以推荐ONS，并不是简单的N选1。我们不妨先了解一下什么是ONS。
ONS（Oral Nutritional Supplement）也即口服营养补充，作为肠内营养的一个分支，ONS是临床非常常见的肠内营养治疗手段，也是“五阶梯营养治疗原则”的一个环节。
在了解五阶梯营养治疗原则之后，大家就会先得到“为什么是它，而不是它”的其中一个答案。
Q1
五阶梯营养治疗原则又是什么？
五阶梯营养治疗原则
图源：参考文献[1]
这就是五阶梯营养治疗原则，是由中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制订并发布的一个肿瘤患者营养治疗的指导思想。
按照从下往上的顺序，可以看到ONS位于阶梯的第二层，而各阶梯的过渡是有一定原则的，并不是说越高层级的治疗方式就越好。
从下往上的阶梯过渡遵循 60%原则，即当目前阶梯不能满足人体 60%需求时，应选择上一阶梯，如:营养教育不能满足 60%需求时，应选择 ONS。
所以，在五阶梯原则的大前提下，用哪种治疗方式要根据患者的实际情况来判断。
再回过头来看肺癌共识的这条建议：ONS 是肺癌患者首选的营养治疗方式，适用于能够吞咽胃肠道功能正常的患者。
这条建议中的一个前提条件“吞咽和胃肠道功能正常”可别忽略了。
假设一个肺癌患者的吞咽功能和胃肠道功能正常，那么ONS一般是适用于此类患者的。再结合五阶梯原则，ONS是相对更为基础的营养治疗方式。
这样一来，是不是稍微可以理解一点文章开头的那条建议了呢？
Q1
那营养教育呢？怎么就越过营养教育了？
既然提到了营养教育，干脆把五阶梯中的营养治疗方式都给大家科普一下，了解这些其实也能帮助理解共识建议。
营养疗法
图源：参考文献[1]
这张图里包含了五阶梯营养治疗原则中的所有治疗方式。
营养教育最为基础，也最为通俗，就是通过教育和宣传提供关于营养知识健康饮食和健康生活方式的信息，提高患者的营养素摄入，增加膳食多样性，并且促进形成正确的饮食观念和饮食习惯等。
简单来说，就是告诉你生病了该怎么吃才比较好。
简单是简单，作用嘛，不能说完全没有，只能说聊胜于无。毕竟，“教育”和人类作为动物的“本能”是相违背的。
更现实的是，对于患者而言，营养教育的作用并非立竿见影，一朝一夕足以有所反馈，而癌症患者一旦发生营养不良，面临的不仅是免疫下降、体重丢失，最为严重的会有生命威胁。
这种情形下，营养教育往往无法满足临床治疗的需求，那么按照五阶梯原则，自然就要向上过渡了，也就来到了ONS的环节。
Q1
那肠外营养和肠内营养这些呢？
肠外营养包括PPN（Partial Parenteral Nutrition，部分肠外营养）和TPN（Total Parenteral Nutrition，全肠外营养）。
顾名思义，肠外营养是既不经口，也不经过消化道供应患者所需的营养物质的营养治疗方式，一般通过静脉输注进行供给，适用对象相对也有明显的选择性。
一般适用于这些患者[2]：
(1) 消化道功能障碍，例如胃肠瘘、肠梗阻、肠瘤、胃瘤、消化道炎症等；
(2) 高危病人，例如术后或重症患者，患有营养不良、食欲不振、减重过度等；
(3) 必须限制口服食物的病情，例如烧伤、放射治疗、咽喉癌等。
肺癌患者如果吞咽、消化功能都是正常的，在没有其他特殊因素干扰的情况下，肠外营养显然没有太大必要。
《肺癌患者的营养治疗专家共识》中也有指出，对于肠内营养可达到正常营养需要量的肺癌患者，不推荐常规进行肠外营养治疗。
我们再来看另一种肠内营养——管饲：
目前临床常用的管饲方式包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃或空肠造痿术、术中胃或空肠造痿。[3]
管饲一般针对无法通过口服食物进行营养补充的人群，比如头颈部、食道胃手术、外伤严重昏迷以及或口服食物不能满足营养需要者。
同样，管饲适用的对象也有一定选择性，其中“无法口服”或者“口服无法满足需求”与共识中“吞咽、消化功能正常”的大前提是矛盾的，这或许也是同为肠内营养，为什么共识首选ONS而不是管饲的原因之一。
Q1
好像能够理解共识首选ONS的理由了？
还不止这些哦。对比上面的其他几种营养治疗方式，ONS还有其独特优势。
ONS 具有符合人体生理特点、方便、安全、经济、易于吸收且依从性较好等特点。
通常情况下，ONS也更符合人体生理功能。因为通过口服可以激活正常消化反射，刺激唾液腺及消化腺分泌，进而促进消化吸收。
当然，它的局限性也显而易见：只有意识清楚、吞咽功能正常的患者才能应用此治疗方案。
Q1
对于癌症患者而言，ONS是普遍的首选方案么？
这里我们可以看看其他共识指南中的建议，你会发现肺癌共识并非唯一推荐ONS为首选治疗方式的文献：
● 吞咽及胃肠道功能正常的患者建议选择 ONS，进食障碍但胃肠道功能正常或可耐受的患者建议选择管饲：肠道功能障碍、EN 无法施行或无法提供能量与蛋白质目标需要量时应选择补充性PN 或 PN (证据级别：低；强烈推荐)。————《肿瘤患者营养支持指南》
● ONS 是放疗患者 EN （EN即肠内营养）的首选方式，对放疗引起的重度黏膜炎或头颈喉部肿瘤伴吞咽困难的患者，或能量、蛋白质摄入不足的患者建议早期行管饲营养支持( 证据级别：低；强烈推荐)。————《肿瘤患者营养支持指南》
● 肠内营养途径选择遵循“四阶梯模式” ，ONS是恶性肿瘤放疗患者肠内营养首选方式。——《恶性肿瘤放疗患者营养治疗专家共识》
● 肿瘤放疗在实施肠内营养时，ONS 是首选，不推荐放疗前常规预防性置入营养管。(证据分级：B；推荐强度：IIa)——《肿瘤放射治疗患者营养治疗指南》
以上几个共识指南中都有指出对于肿瘤患者，尤其是放疗患者，ONS是首选的肠内营养治疗方式。
毕竟五阶梯营养治疗原则是肿瘤营养治疗的共同思想，并不局限于某一类肿瘤，因此在其他肿瘤相关的共识指南中也能找到以其为依据的推荐建议。
综合以上几个方面，大家是不是能够更好理解《肺癌患者的营养治疗专家共识》中关于ONS为首选推荐的建议了呢？
[1] 王林，丛明华，崔久嵬等.肿瘤营养治疗的基本原则[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2022，9(06)：727-734.
[2] 张维艳. 肠外营养在胃肠肿瘤患者中应用进展[J]. 中国科技期刊数据库，2023（8）：61-64.
[3] 朱俊杰，赵青川. 口服还是管饲?一消化道肿瘤患者肠内营养途径的选择[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2016（3）：24-26.
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