摘要：营养不良是外科手术后并发症发生的重要危险因素。不少外科患者，尤其是胃肠道手术患者存在营养不良及营养不良风险，积极开展围手术期营养治疗尤其是术后早期进食有利于外科患者加速康复，改善预后及生活质量。为规范、合理地开展围手术期营养治疗，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2021年7月1日发表了2021版外科患者营养治疗实践指南ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery。该指南从临床实用性出发，对2017年ESPEN发布的外科患者营养治疗指南进行缩减，包括外科患者营养治疗的总体原则和特殊类型外科患者的个体化营养治疗，总计给出37条推荐，并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。笔者对该指南进行解读，以供国内同行学习、交流，为我国外科患者营养治疗提供参考。
总则
1.1 术前是否需要禁食
推荐意见1：大部分患者不需要从术前当晚开始禁食。无误吸风险的患者可在麻醉前2h饮用清流质，麻醉前6h进食固体食物。(推荐等级A——强烈同意)
1.2 择期手术患者使用碳水化合物进行术前代谢准备能否获益
推荐意见2：手术前夜以及术前2h口服碳水化合物(不需要术前禁食禁饮)有助于减少焦虑等不适(B)。大手术患者可考虑术前使用碳水化合物改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间(0)。(推荐等级B/0——强烈同意)
1.3 术后是否有必要中断经口营养摄入
推荐意见3：大部分患者在术后继续口服营养摄入。(推荐等级A——强烈同意)
推荐意见4：根据个体耐受情况及手术类型调整口服营养方案，尤其是老年患者应更加谨慎。(推荐等级GPP——强烈同意)
推荐意见5：大部分患者在术后数小数内即可开始恢复流质等经口摄入。(推荐等级A——强烈同意)
营养治疗的指征
2.1 外科患者何时进行营养评估和营养治疗
推荐意见6：推荐在大手术前后评估患者的营养状况。(推荐等级GPP——强烈同意)
推荐意见7：对存在营养不良及营养风险的患者应开展围手术期营养治疗。若预计围手术期超过5d无法经口进食，或经口进食低于50%推荐摄入量超过7d，也应尽快开展围手术期营养治疗[首选肠内途径,包括口服营养补充(oral nutritional supplement,ONS)和管饲营养]。(推荐等级GPP——强烈同意)
推荐意见8：若单独经口和经EN无法满足能量及营养需求(<50%能量需求)超过7d，推荐联合使用EN与肠外营养(parenteral nutrition,PN)(GPP)。若患者需要营养治疗但存在EN禁忌(如肠梗阻)，推荐尽早开展PN(A)。(推荐等级GPP/A——强烈同意)
推荐意见9：PN应以全合一(三腔袋或药房配置)形式给予，而不是多瓶分开输注。(推荐等级B——强烈同意)
推荐意见10：推荐按照标准操作流程(standard operating procedure,SOP)进行营养治疗以保障营养治疗的有效性。(推荐等级GPP——强烈同意)
2.2 谷氨酰胺的使用指征
推荐意见11：EN无法满足营养需求而必须行PN的患者推荐使用肠外谷氨酰胺添加制剂。(推荐等级0——强烈同意)
2.3 单独补充精氨酸(经静脉或肠内)的指征 单独经静脉或肠内补充精氨酸的证据尚不充分，暂无法对精氨酸的单独使用给出明确推荐意见(0)。
2.4 静脉补充ω-3脂肪酸的指征
推荐意见12：术后PN(含ω-3脂肪酸)仅在EN不能满足营养需求的情况下考虑使用。(推荐等级B——大部分同意)
2.5 富含免疫营养素的特殊口服/EN配方的使用指征
推荐意见13：推荐行肿瘤大手术的营养不良患者在围手术期或至少在术后使用富含精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸的特殊营养制剂(B)。目前尚无充分证据证明术前单独使用含此类特殊免疫营养制剂的ONS的效果优于普通ONS。(推荐等级B/0——同意)
术前营养治疗
3.1 哪些患者可以从术前营养治疗中获益
推荐意见14：有严重营养风险的患者在大手术前应接受营养治疗(A)，即使是对肿瘤患者也应该推迟手术[生物临床终点(biomedical endpoint,BM)]。一般来说，营养治疗时间为7~14d较为合适(0)。(推荐等级A/0——强烈同意)
推荐意见15：经口或肠内途径是营养治疗的首选。(推荐等级A——强烈同意)
3.2 术前使用口服营养补充/EN的时机
推荐意见16：当正常饮食无法满足患者的能量需求时，无论其营养状态如何都推荐在术前使用ONS。(推荐等级GPP——强烈同意)
推荐意见17：推荐所有营养不良的肿瘤患者或营养不良高风险患者在腹部大手术前使用ONS。老年肌肉减少症患者是一类特殊的营养不良高危人群。(推荐等级A——强烈同意)
推荐意见18：推荐术前使用含精氨酸、ω-3脂肪酸及核糖核苷酸的免疫调节型ONS(0)，并建议在术前使用5~7d(GPP)。(推荐等级0/GPP——大部分同意)
推荐意见19：推荐在入院前开展术前EN或ONS以避免不必要的住院并降低院内感染率。(推荐等级GPP——强烈同意)
3.3 术前使用PN的指征
推荐意见20：对营养不良或营养不良高风险患者，若EN无法满足能量需求，术前应使用PN(A)。推荐术前PN使用时间为7~14d(0)。(推荐等级A/0——强烈同意)
术后营养治疗
4.1 哪些患者可以从术后早期EN中获益
推荐意见21：对早期无法经口进食或经口摄入量无法满足营养需求(<50%)超过7d的患者，应术后早期(24h内)实施EN，包括接受头颈部大手术或胃肠道肿瘤手术的患者(A)，脑损伤等严重创伤患者(A)，围手术期存在明显营养不良的患者(A)(GPP)。(推荐等级A/GPP——强烈同意)
4.2 营养制剂的配方如何选择
推荐意见22：标准整蛋白配方适用于大部分患者。从堵管及感染风险等技术原因考虑，一般不推荐使用家庭自制食物开展EN。(推荐等级GPP——强烈同意)
4.3 术后如何选择管饲方式
推荐意见23：对需要EN的上消化道及胰腺大手术的营养不良患者，应放置鼻肠管或空肠穿刺管进行营养治疗。(推荐等级B——强烈同意)
推荐意见24：推荐术后24h内开展EN。(推荐等级A——强烈同意)
推荐意见25：推荐从低流量(如10~20ml/h)开始，逐步根据患者个体肠道耐受程度缓慢提高滴速。每个患者达到目标摄入量的时间不同，可能需要5~7d。(推荐等级GPP——同意)
推荐意见26：对严重头颅创伤等需长期实施EN(>4周)的患者，推荐采用经皮导管途径(如经皮内镜胃造瘘术)开展EN。(推荐等级GPP——强烈同意)
4.4 哪些患者出院后可以从EN中获益
推荐意见27：对围手术期接受营养治疗但通过经口摄入未达到能量需求的患者，住院期间应定期进行营养评估，必要时在出院后应继续进行包括营养咨询在内的营养治疗。(推荐等级GPP——强烈同意)
器官移植
5.1 实体器官移植前EN的指征
推荐意见28：营养不良是影响移植结局的重要因素，因而推荐开展营养状况监测，并对营养不良患者使用ONS或EN。(推荐等级GPP——强烈同意)
推荐意见29：对等待移植的患者应开展定期营养评估和营养咨询。(推荐等级GPP——强烈同意)
推荐意见30：移植供体与受体的营养治疗推荐与腹部大手术患者相似。(推荐等级GPP——强烈同意)
5.2 实体器官移植后何时开始营养治疗
推荐意见31：心、肺、肝、胰腺及肾脏移植术后24h内应早期经口正常进食或使用EN。(推荐等级GPP——强烈同意)
推荐意见32：即使是小肠移植，术后也可早期启动EN，但EN第1周应注意缓慢加量。(推荐等级GPP——强烈同意)
推荐意见33：必要时EN与PN可联合使用。推荐对所有移植患者开展长期营养监测及营养咨询。(推荐等级GPP——强烈同意)
减重手术
6.1 减重手术围手术期何时进行营养治疗
推荐意见34：推荐减重手术后早期经口进食。(推荐等级0——强烈同意)
推荐意见35：未发生并发症的减重手术患者无需PN。(推荐等级0——强烈同意)
推荐意见36：出现严重并发症需再次手术的患者可以考虑使用鼻肠管或空肠穿刺置管开展营养治疗。(推荐等级0——同意)
推荐意见37：减重手术患者的其他营养推荐与腹部大手术患者相似。(推荐等级0——强烈同意)
