与肠道休息相比，危重患者优先使用口服/肠内途径是一致推荐和遵循的。本文提供了符合最近美国和欧洲指南的肠内营养实用推荐。低剂量肠内营养可以在入院后48小时内安全开始，即使在使用小剂量或中等剂量血管升压药治疗期间也是如此。当需要肠内营养时，应使用经皮途径≥4周。能量传递的计算不应与第4-7天之前的能量消耗相匹配，能量密集型配方奶粉的使用可限制在无法耐受全量等热量肠内营养的情况下或需要限制体液的患者。在严重疾病的早期阶段可以提供低剂量蛋白质（最大0.8克/千克/天），而在康复阶段可以考虑蛋白质目标>1.2克/千克/天。应通过每天测量血浆磷酸盐来评估再喂养综合征的发生，以及，应通过降低肠道喂养率和高剂量硫胺素来控制30%的磷酸盐下降。呕吐和胃残留量增加可能表明胃不耐受，而突然腹痛、腹胀、胃肠麻痹或腹压升高可能表明下消化道不耐受。
关键词：危重病、应激反应、能量代谢、肌肉萎缩、肌肉减少、再喂养综合征、胃肠功能障碍
营养对危重病人的重要性越来越得到认可，特别是在重症监护室 (ICU) 长期住院的患者中，他们往往需要长期维持生命的支持并经历严重的分解代谢状态。营养实践的某些方面，例如优先使用早期口服/肠内营养 (EN) 而不是“肠道休息”，以及接受延迟提供与损失和支出相匹配的营养量，而其他方面可能会引起争议。
美国肠外和肠内营养学会/重症医学会和欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）最近更新了国际指南，有不同程度的支持证据（表1）。我们委托来自世界不同地区的重症监护营养专家小组讨论了早期EN的一些实际情况，通过提供受专家现有知识和临床经验启发的提示来使用和补充该指南。重要的是，营养需求会根据危重病阶段的不同而不同，我们的提示是一般性的，应始终采用个体化的方法。问题1：
问题1：何时开始肠内营养？
危重疾病会诱发一系列代谢和激素紊乱，导致严重的宏量和微量营养素缺乏。通过早期启动 EN 提供外源性营养素有助于减轻这种分解代谢状态并防止肠绒毛萎缩、肠细胞凋亡、炎症性浸润、生态失调和肠道免疫功能受损。早期 EN 可能会减轻甚至逆转其中一些病理生理级联反应。临床数据也支持危重患者的早期 EN（入住 ICU 后 24-48 小时内）。随机对照试验的多项荟萃分析表明，与晚期 EN 相比，早期 EN 与 ICU 患者的感染发病率降低相关。然而，一些研究的样本量很小，有些研究是在 30 多年前进行的，ICU 管理和营养治疗标准各不相同。此外，一些较旧的试验存在重要的方法学局限性，质疑其内部有效性，包括选择偏倚、频繁的随机后排除和缺乏对意向治疗原则的遵守。最近的 Cochrane 荟萃分析评估当前证据的质量非常低，导致不确定早期 EN 与延迟 EN 相比是否会影响死亡率、营养不耐受或胃肠道并发症或肺炎的风险。尽管证据水平低，最近的指南建议大多数 ICU 患者在重症 24-48 小时内开始低剂量 EN。
问题 2：接受血管加压药的患者如何进行EN ？
接受血管收缩剂的病人是一个特殊的群体，在这种情况下，应该平衡早期EN的潜在好处和相关的风险。一些数据表明，即使使用大剂量的去甲肾上腺素也可以进行在滋养式喂养。有关使用血管活性药的病人早期营养的临床益处和风险的数据是有限的。尽管一些观察性数据描述了早期进食和肠道缺血之间的关系，但在这些研究中确定血管活性药和肠道缺血之间的因果关系是困难的。在NUTRIREA-2试验中，接受机械通气和血管活性药的成人被随机分配到早期肠外营养（PN）或EN，两者的速率都是根据能量消耗计算的。该研究发现28天死亡率的主要终点没有差异，但显示早期EN的肠道缺血和急性结肠假性梗阻增加了4倍。这项研究表明，全剂量的EN应该推迟到血流动力学恢复稳定后再进行。在严重休克的病人中，较低剂量的EN或完全不使用EN是否是最好的选择还不清楚。不过，11项随机对照试验（RCTs，n=597）的汇总数据显示，早期EN可能会减少感染性并发症，可能是通过保护胃肠壁的完整性。然而，在NUTRIREA-2（N=2410）和CALORIES（N=2400）中，早期EN与不超过3-5天的PN相比并没有降低感染率。
几个相关的问题目前正在进行研究，包括比较早期营养性EN和头24小时内没有EN的情况。
鉴于现有的数据，建议在ICU入院48小时内，对需要小剂量或中等剂量的血管活性药的休克患者进行小剂量EN，对正在积极抢救或病情不稳定的患者推迟EN。对于需要使用血管活性药的患者，应开始逐步推进EN，同时监测胃肠道不耐受的症状和体征或不明原因的血流动力学状况恶化。
问题 3：如何实现肠道通路？
关于肠内通路的决定通常取决于当地的专业知识、预期的喂养持续时间以及胃轻瘫或胃肠道输送受损的证据。
通过在床边盲放置鼻胃管可以促进短期喂养。可靠的辅助确认胃内的位置包括腹部 X 光片、连续 CO2 监测器或差异食管/气管对间歇抽吸的顺应性。从胃改为幽门后喂养的决定是基于感知到的不耐受或胃排空延迟。可以通过内窥镜技术、盲插技术或 GPS 引导或光学引导管来实现幽门后管的放置。应避免使用磁铁导向或带齿虎形管。外科手术或放射学技术需要分别运送到手术室或放射科室。随机试验表明，改用幽门后喂养可显著减少肺炎，但可以说不会产生其他结果益处，因此存在有争议的观点。决定从鼻肠进入经皮通路的决定是基于超过 4 周的预期喂养持续时间。应避免使用尺寸大于 18-20 French 的经皮内窥镜胃造口 (PEG) 管，因为侧壁扭转更有可能导致造口直径增大。在存在腹水、手术后胃解剖结构改变的情况下，首选手术放置胃造瘘管。
实现深空肠通道的决定，例如将PEG转换为PEGJ，是基于胃排空延迟的证据。新的PEG甚至可以在最初放置时通过缩短PEG的长度和放置第二个较小的空肠造口管（J-管）通过PEG进入小肠来转换。成熟的肠道(初次放置后>7-10天)需要放置一片式PEGJ，这样可以有更大的管腔用于喂食和抽吸。
问题4：应给予多少能量？
肠道高能量摄入的概念已经被提出并进行了测试，但在大规模的RCT中，这种策略未能改善生命和长期功能的结果。这些结果表明，与疾病有关的厌食对防止危重病人早期的瘦肉组织消耗的贡献小于炎症和动员。在一些ICU病人中，早期达到目标EN可能会引起伤害。在从循环性休克中恢复的病人中，它引起了潜在的致命性缺血性肠道并发症的少量但明显的增加。在血清磷酸盐暂时下降后，与早期营养限制相比，旨在实现营养目标的喂养策略增加了死亡率（问题9）。基于在大型异质人群中缺乏益处，以及在一些研究中出现的危害信号，ESPEN指南建议不要早期快速推进喂养以达到目标EN。
摄入量的个体化，而不是以加强或更多的限制性喂养为目标，同样适用于所有病人，在生理上可能更有意义。为了识别那些可能从早期或加强营养支持中受益的患者，已经构建了一些评分--整合了ICU入院时的临床特征和/或生物标志物。特别是NUTRIC（危重病人的营养风险）评分的价值在观察性分析中似乎很有希望，但在PERMIT-RCT的分层子分析中被反驳。间接量热法（IC）可以准确估计病人在休息时消耗的能量。然而，在缺乏方法学上的证据的情况下，IC指导的营养治疗并没有令人信服地改善结果。基于生物标志物的个体化喂养还没有得到验证。
虽然早期营养干预对 ICU 的影响似乎有限，但在 ICU 康复期间和 ICU 出院后的营养供应尚待探索，并且可能与功能恢复相关。
总之，在早期阶段（4-7 天），能量摄入量应低于能量消耗量，并在后期增加以匹配能量消耗量。
问题 5：什么时候应该使用能量密集公式？
EN 的宏量和微量营养素含量因不同配方而异。虽然通常规定等热量 EN (1 kcal/ml) 来实现估计或测量的热量目标，但也可以使用能量密集公式 (>1 kcal/ml)。能量的增加是通过增加主要因素碳水化合物的比例来实现的。
开具能量密集配方的最常见原因是增加胃肠道功能障碍患者的热量输送、无法耐受全容量等热量 EN、限制液体摄入量或使用间歇喂养计划（例如，隔夜喂养）过渡到口服营养，同时保证足够的能量摄入。但是，存在几个警告。
首先，高渗透压和高能量制剂中的脂肪含量可能通过神经体液反馈机制（如胆囊收缩素、胰高血糖素样肽-1）和十二指肠渗透感受器进一步损害延迟的胃排空，从而减少胃排空，直到胃和十二指肠内容物呈等渗状态。这些溶液可能通过刺激小肠内的液体分泌而导致腹泻。最后，以较低的速度提供高能量的营养，可能会产生意外的后果，即减少水和蛋白质的供给。
其次，尚未证明早期使用高能量配方可以改善结果。 一项大型研究报告称，与 1 kcal /ml 配方相比，使用能量密集型 EN 配方使热量输送增加近 50% 并没有改善任何时间点的死亡率、器官支持或 6 个月的生活质量和功能结果 。亚组分析也没有证明能量密集和等热量 EN 组之间存在任何差异。能量密集型 EN 与胃肠道不耐受增加和血糖水平升高有关。
问题6：给予多少蛋白质？
入住 ICU 时患者的肌肉质量与 ICU 存活率相关，这是一种内源性代谢或氨基酸储备（图 1）。在入住 ICU 的前 10 天，分解代谢反应导致肌肉质量显著减少，每天最多减少 1 公斤，并且与 ICU 获得性虚弱有关。在 ICU 入住的第一个 24 小时内，氮损失增加了四倍。
当前数据一致表明，ICU 患者接受少量蛋白质（前两周平均为 0.6 g/kg/天）。更高的蛋白质供应与观察性试验中成人死亡率的降低、骨骼肌的生化结果参数和形态测量结果、ICU 后 3 个月的生活质量或住院第 7 天的握力和肌肉质量的改善有关。然而，前瞻性研究显示对临床、以患者为中心和功能结果的影响有限或产生负面结果。不可否认，有限数量的大型随机对照试验检查了特定增加蛋白质给与的临床结果。
因此，就前瞻性随机试验的临床相关结果而言，没有证据表明危重患者的蛋白质摄入量更高。此外，在对成人或儿童的前瞻性试验和回顾性研究进行的事后分析中，某些危害可能与过量的蛋白质有关。因此，以较低剂量（~0.8 g/kg）开始给予蛋白质并增加蛋白质剂量以达到目标蛋白质目标（>1.2–1.3 g/kg/天，图 2）可能是谨慎的做法。然而，这种策略 先前未在前瞻性研究中评估。
高蛋白质摄入的作用强调需要集中更大的临床试验证据来检查特别增加蛋白质输送的影响，结合积极动员以优化长期停留者的物理治疗和功能结果，需要进一步研究。重要的是，肌肉体积和力量不一定相关。初步数据表明，神经肌肉电刺激和高蛋白补充剂（1.8 g/kg/天）的组合显著改善了短时的身体表现。正在对高剂量蛋白质给予和床上测力（骑自行车）的作用进行有意义的研究 (NCT03021902)。
问题 7：什么时候应该使用高蛋白配方？
现在存在一系列可用的高蛋白质能量比产品，旨在满足蛋白质目标和非蛋白质卡路里目标，同时减少过量摄入非蛋白质卡路里的风险。为此，建议使用肠内蛋白质补充剂或补充氨基酸溶液（如透明液体乳清蛋白配方）。然而，保持氨基酸组成的平衡很重要。严重失衡的营养方案会给患者带来代谢压力。高蛋白产品可用于危重疾病的后期稳定阶段。然而，没有来自具有临床相关结果的前瞻性随机对照研究的数据支持这一建议。
一些潜在的替代方案包括添加亮氨酸代谢物 HMB（羟甲基丁酸）以改善氨基酸代谢并减少净蛋白质分解。
高氮摄入应始终伴随着尿素和肌酐的血浆浓度以及碱过量的每日监测。如果血浆尿素浓度增加，应确定尿液中的尿素排泄，然后减少蛋白质摄入，最终可能需要进行肾脏替代治疗。如果碱剩余增加，请始终考虑减少蛋白质摄入量。由于多种原因，重症患者可能会出现酸中毒，但当肾脏代偿机制被破坏时，消除多余氮的能力将受到损害。
问题 8：何时以及如何开始使用微量营养素？
摄入微量营养素 (MN)，即微量元素和维生素，对于正常代谢、免疫和抗氧化防御至关重要。它们就像一个网络，其中 24 个是“必不可少的”，这意味着营养是唯一的来源。MN 的身体储存量是可变的，但通常不足以确保超过 1 周的正常新陈代谢。MNs 的需求将取决于先前是否存在缺陷、入院前的食物摄入量、特定的体液流失、疾病和进食率。如果提供给患者大约 1500 kcal/天，可用的喂养产品旨在满足健康人的需求（膳食参考摄入量）。然而，这些数额并没有整合危重病人的具体要求。肠道功能和吸收在第一天通常不存在或受到抑制，抗氧化压力最大。
此外，最近的指南建议在入院后 48 小时内开始 EN，并在 3-4 天内进展到目标（图 2）。因此，MN 输送开始时接近于零，并在近一周内保持在 DRI 以下，或者在接受低于 1500 kcal 的患者中“永远”保持低值。有人提议测量一些处于危险中的 MN 的血液浓度。分析结果往往不能及时获得，而且可能代价高昂。由于大多数患者的时间很短（<5 天），因此没有时间适应延迟的异常结果。然而，当患者ICU停留超过一周时，根据病理和治疗，对选定的 MN 进行血值测定是合理的，尤其是在需要肾脏替代治疗时。
危重病人入院时，往往在进入重症监护室前几天出现营养不良，转化为MN缺乏症。最早的表现是再进食综合征（RFS），硫胺素在第一线，下面讨论。晚期的并发症不那么具体，一般不被承认，有时被称为 "隐形的敌人"。感染和伤口愈合并发症属于第一线，因为MN对免疫防御至关重要。因此，在早期阶段，由于EN不能覆盖日常需求和与危重病有关的更高需求，早期静脉注射像PN中使用的剂量是合理的（1瓶多维元素和多种维生素+100-200毫克硫胺）（图2）。一些试验表明，在EN能够满足需求之前，以比PN高4-5倍的剂量静脉注射MN的策略与更好的患者结果有关。
问题 9：如何筛查和管理患者的再喂养综合征？
再喂养综合征 (RFS) 是一种潜在致命的急性代谢反应，在不同时间的饥饿后重新引入营养物质，可能导致发病率和死亡率增加。
再喂养综合征的特点是电解质发生变化，这种变化是从使用脂肪和蛋白质作为能量来源的分解代谢状态转换回碳水化合物代谢状态引起的。葡萄糖底物的利用会导致胰岛素水平升高，从而导致硫胺素消耗以及由于电解质的细胞内转移而导致血浆磷酸盐、镁和钾水平降低。RFS 的并发症非常严重，以至于前 3 天静脉注射硫胺素 100-200 mg/天应该是常规的一部分（图 2）。如果没有适当的管理，可能会出现许多临床上可能危及生命的后果.
由于 RFS 定义的显著变化，其确切发生率仍然未知。然而，当 RFS 被定义为低磷血症 (hypoP) 且阈值为 0.65 mmol/L 时，发生率范围为 34% 至 40%，其中 4% 至 10% 呈现严重低磷血症（磷酸盐<0.32 mmol/L）或 葡萄糖输注或营养治疗开始后下降。大多数最近对 ICU 患者的研究使用低磷血症作为定义 RFS 的主要标准，但并未确定入住 ICU 时 RFS 的临床预测因素。因此，所有危重患者都应考虑再喂养综合征的风险，并在开始 EN 时至少每天监测一次血清磷酸盐水平。ESPEN 营养指南最近采用了监测磷酸盐的诊断标准和建议。
最近的研究表明，RFS 期间的高能量摄入与死亡率增加有关，而热量限制可以改善结果。在纠正电解质失衡后，患者入住 ICU 期间死亡率的差异发生得更晚，这表明其病理生理学复杂。硫胺素使用和热量限制为500kal/天或NICE指南中估计的目标值的25%，是ICU低磷/RFS患者的经常性做法，至少要持续48小时。
在线提供实用的方案（例如），以指导在ICU住院的早期阶段将能量进展到目标。入院时的能量目标是基于预测方程的。分四步，每步25%，将喂食量提高到估计的目标，以防止过度喂食，包括来自丙泊酚和枸橼酸的非营养性能量。进行间接热量测定，以调整到实际的能量消耗，并设定为新的目标。当在EN开始后72小时内遇到再喂养的低磷血症时，需要限制热量的摄入。随后48小时后，设定以下步骤（25%）。
问题 10：如何评估胃肠道不耐受？
胃肠道（不）耐受常常被定义为某些症状/体征，"耐受 "意味着没有这些症状和体征。肠道喂养不耐受"（EFI）通常被定义为一定量的胃残余量（GRV），表明在开始肠道喂养后只有上消化道（GI）问题，而消化道的上部和下部都可能被涉及（图3）。在大多数现有的研究中，与耐受EN的患者相比，EFI的患者病情更严重，这表明EFI可能是一种偶发现象或疾病严重程度的标志。在一些研究中，EFI的发生作为消化道功能障碍的一个特征，被证明与不良后果独立相关，是一种额外的器官功能障碍。
胃肠道不同部位的EFI之间的区别和各自的术语还没有统一的说法。*EN的建议禁忌症是未控制的休克、未控制的低氧血症和酸中毒、未控制的上消化道出血、胃吸出物>500毫升/6小时、肠道缺血、肠梗阻、腹腔室综合症和无远端喂养通路的高输出造瘘管。# GRV在200至500毫升之间可被视为增加，>500毫升是停止EN的截止值。
由GRV测量评估的胃不耐受是ICU患者接受EN治疗时普遍出现的胃肠道症状。在许多地方，GRV的测量被省略了，因为一项研究显示，在已经建立了EN的病人中，GRV指导下的EN没有好处，尽管没有测量GRV的病人更经常发生呕吐。然而，GRV与气管吸入胃内容物和肺炎发展的关系并不明确，GRV测量是一种耗时的做法，与感染风险（COVID-19）和做法的差异性有关。由于这些因素和不确定性，最近的指南要么不建议常规测量GRV，要么建议将GRV的测量限制在EN的开始和进展阶段。 后者很重要，因为RCTs的证据只适用于研究纳入时已经建立了完整的EN的内科患者。此外，GRV没有很好的替代物，它可以被认为是床边胃排空的代用指标。因此，根据当地的限制，GRV仍然可以包括在EFI的评估中，GRV超过500ml/6h被认为是干预的迹象（延迟或中断EN或应用促动剂）。
下消化道经常受累，即使没有上消化道不耐受。较低的 GI 不耐受需要不同的管理。肠麻痹导致接受 EN 的患者肠扩张可能与不良结果有关。与 PN 相比，接受早期全 EN 的休克患者更常发生 Ogilvie 综合征和肠缺血。由于缺乏可靠且可重复的标志物和多方面的临床表现，EFI 和 GI 功能障碍的监测和管理很复杂。由于没有单一的直接标志物能够可靠地检测出胃肠道功能障碍，因此使用结合多种症状和体征的综合评分可能会有所帮助，应予以考虑。床边 EFI 被定义为 EN 期间出现的 GI 功能障碍的特征，从而导致 EN 减少或中断。最近总结了有关管理选择的证据、未解决的问题以及对未来胃肠功能障碍研究的建议。简而言之，应仔细评估患者是否有高胃残留量（可选——阈值 500 毫升/6 小时）、呕吐、疼痛、腹胀、腹内压升高/增加、胃肠道麻痹。
医疗营养在危重病人护理中的重要性怎么强调都不为过。总体而言，EN 的管理需要涉及所有 ICU 专业人员的系统和更新的方法，包括本文件中提出的实用方法和定期更新。整个 ICU 专业人员需要在临床实践中提高 EN 的安全性和效率。
原文来源：Preiser et al. Critical Care (2021) 25:424
https://doi.org/10.1186/s13054-021-03847-4
来源：斌哥话重症、急重症世界
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