本文来源：选自《中华危重病急救医学》, 2021,33(8) : 903-918.
肠内营养在危重症患者营养治疗中发挥着不可替代的作用。为了使临床医务人员能够科学、规范地管理危重症患者肠内营养实施期间出现的常见并发症，撰写团队以循证方法学及德尔菲法为指导，围绕腹泻、误吸、高水平胃残余量、腹胀等几个主题进行文献检索、文献质量评价、证据综合，并经过两轮专家函询，制定了本共识。本文仅就腹泻主题进行报道。
1.2.1 当患者接受肠内营养治疗期间并发腹泻时，推荐采用Hart腹泻计分法来进行腹泻评估。〔A级推荐，强一致性（96.55%一致）〕
1.2.2 对可能导致腹泻的感染性或其他疾病进行评估，评估内容包括：腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用等。〔A级推荐，强一致性（96.55%一致）〕
【背景与证据】肠内营养能够维持肠道黏膜屏障结构与功能的完整性，帮助调节全身免疫反应，并有效改善疾病的预后，肠内营养并发腹泻往往会引起喂养中断，给危重患者维持肠内营养带来挑战。采用合理的方法对肠内营养并发腹泻进行评估是避免肠内营养中断的关键。2016年ASPEN/SCCM指南指出，对肠内营养并发腹泻的评估需全面，并进行分类。Whelan等的研究指出，当肠内营养患者发生腹泻时可使用The King's of Stool Chart（KSC-Tr）工具评估粪便性状（证据级别：Level 3c）。吴梅鹤根据Hart腹泻计分法将185例危重患者分为发生腹泻组和未发生腹泻组，并对发生腹泻的危险因素进行筛查，指出Hart腹泻计分法对判断腹泻是否发生具有重要意义（证据级别：Level 3d）。
1.3.1 一般情况下，肠内营养相关腹泻并发症由多因素造成，包括患者的病情、营养液的种类、供给营养液的技术、肠道应激反应、低蛋白血症、使用抗菌药物的时间、禁食等。〔A级推荐，强一致性（96.55%一致）〕
1.3.2 应减少抗菌药物的不合理应用，以减少抗菌药物相关性腹泻。〔A级推荐，一致性（89.66%一致）〕
1.3.3 对于行肠内营养治疗的危重症患者，应尽早纠正低蛋白血症，减少抑酸药和口服钾制剂的应用。〔A级推荐，一致性（89.21%一致）〕
1.3.4 肠内营养性腹泻，需考虑患者的药物使用情况，如甘露醇、乳果糖口服液等异山梨糖醇、碳水化合物作为辅料的药物。〔B级推荐，一致性（79.31%一致）〕
【背景与证据】不合理的喂养中断会导致肠黏膜由于缺乏食物和胃泌素的刺激，引起胃酸、胆汁等消化液的分泌减少，肠道的杀菌能力减弱，肠道毒素繁殖增多并移位，进而引起肠道乃至全身的炎症反应。此外，患者营养不良使血清蛋白水平降低，导致肠黏膜萎缩，引起肠道消化和吸收障碍，加重肠内营养并发腹泻的发生，准确识别肠内营养并发腹泻的危险因素是保证肠内营养持续喂养的关键一环。Halmos等的队列研究结果显示，腹泻与住院时间>21 d、肠内营养持续时间>11 d和抗菌药物使用有关（证据级别：Level 3c）。de Brito-Ashurst和Preiser在对腹泻发生的主要危险因素进行整合后指出，制剂污染和管道污染、抗菌药物不合理使用以及药物辅料因素等均为肠内营养并发腹泻的危险因素（证据级别：Level 5c）。Phillips和Nay关于成人肠内管道给药护理管理的系统综述针对腹泻指出，若患者接受的药物中含有山梨糖醇，则腹泻可能与山梨糖醇的含量有关（证据级别：Level 1b）。
1.4.1 根据患者的营养风险筛查评估结果、疾病状况、胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求，选择合适热量和剂量的肠内营养制剂。〔A级推荐，强一致性（96.55%一致）〕
1.4.2 针对肠内营养并发腹泻的患者，可通过改变营养配方/方案，如肠内营养制剂增加可溶性纤维素（20 g/L）来减轻腹泻。〔B级推荐，一致性（75.86%一致）〕
1.4.3 避免在营养制剂里添加水或有色物质。〔B级推荐，一致性（75.86%一致）〕
【背景与证据】肠内营养制剂是为管道喂养患者提供的一种特殊制剂，目前肠内营养制剂的种类繁多，伴随着临床研究证据的累积和样本量的扩大，相关循证证据也逐渐发生着变化，如何准确合理地选择肠内营养制剂，将肠内营养效能最大化发挥，减少肠内营养并发症的发生，取决于医生对于营养配方的了解和对营养治疗目标的确认。Qiu等指出重构式肠内营养配方可提高患者耐受性，降低腹泻发生率（证据级别：Level 1c）。Heimburger等研究发现，短肽类肠内营养液具有良好耐受性，在血清蛋白恢复方面略优于全蛋白营养液（证据级别：Level 1c）。Homann等的研究结果显示，增加可溶性纤维素可降低腹泻发生率（证据级别：Level 1c）。Escuro和Hummell建议，对腹泻的患者可在营养制剂中添加纤维素（证据级别：Level 5c）。Spapen等的研究证实，可溶性纤维素能降低机械通气清醒脓毒症患者的腹泻发生率（证据级别：Level 1c）。肠内营养常用营养制剂多为混悬液，其溶液的pH值、黏度、渗透压、矿物质成分等维持在稳定状态，若重新加入水分或有色物质可能会稀释营养液，破坏溶液内部的稳定状态，出现沉淀，增加堵管的风险。Strausbaugh指出，为维持营养液的理化性质，避免变质沉淀，应避免在成品营养制剂中再添加水分或有色物质（证据级别：Level 5b）。
1.5.1 建议使用酵母菌或益生菌来预防由肠道菌群移位引起的腹泻。〔B级推荐，一致性（86.21%一致）〕
1.5.2 通过实施肠内营养联合持续胰岛素泵入注射，可减少糖尿病患者的血糖波动。〔B级推荐，一致性（89.66%一致）〕
【背景与证据】Bleichner等的研究结果表明，酵母菌可预防腹泻（证据级别：Level 1c）。Shimizu等指出，对于血糖波动且腹泻的糖尿病患者，进行肠内营养要素饮食联合持续皮下注射胰岛素可改善患者状况。Yi等通过对18项临床试验的Meta分析显示，补充外源性益生菌有利于脑损伤患者肠道微生物平衡，改善胃肠动力障碍，有效降低感染风险和病死率，并缩短严重脑损伤患者重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间（证据级别：Level 2b）。Zhao等通过探讨纤维素和益生菌在减少胃癌术后肠内营养相关腹泻中的作用，认为纤维素与益生菌组合可以有效降低肠内营养患者术后腹泻的发生率（证据级别：Level 1c）。
1.6.1 患者腹泻时，ICU护士应报告医师，并与医师共同做出是否需要停止肠内营养的临床决策，不能习惯性地停止肠内营养。如果肠内营养作为腹泻的原始原因，可以改变肠内营养输注速度、调整肠内营养液配方或调整肠内营养液温度。〔A级推荐，强一致性（96.55%一致）〕
1.6.2 对于重症患者，推荐采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。〔A级推荐，强一致性（100%一致）〕
1.6.3 建议对重症患者以低剂量起始喂养〔41.8~ 83.7 kJ/h（10~20 kcal/h）或2 092 kJ/d（500 kcal/d）〕，5~7 d逐渐达到目标喂养量；对于因喂养不耐受导致入住ICU 7~10 d仍未达60%目标喂养量者，建议补充肠外营养。〔A级推荐，强一致性（100%一致）〕
1.6.4 对于重症患者，尤其喂养相关性腹泻者，实施肠内营养时推荐将营养液温度调节至接近体温；对于老年腹泻患者，营养液的温度应维持于38~42 ℃为宜。〔A级推荐，强一致性（93.10%一致）〕
【背景与证据】随着ICU收治重症患者的年龄逐渐增长，大多数患者都表现为多器官功能障碍。当患者胃肠道功能缺血时，直接会导致胃肠道功能障碍，从而严重影响患者的消化、吸收功能。Whelan等通过对肠内营养并发腹泻的机制进行总结，对现存的预防和管理肠内营养的相关证据进行评价后指出，肠内营养并发腹泻后的处理方式需与医师进行共同的临床决策制定，并在无法查找腹泻原因时，可选择无可发酵的低聚糖、二糖、单糖和多元醇（fermentable，oligosaccharide，disaccharide，monosaccharide and polyol，FODMAP）的营养配方或减慢肠内营养输注速度（证据级别：Level 5c）。有研究者指出，采用肠内营养输注泵持续性营养输注，可减少危重症患者血糖波动，更有利于维持血糖的稳定性，且不增加肠内营养并发症的发生风险（证据级别：Level 4b）。翁延宏等通过探讨胃癌术后患者早期肠内营养耐受性影响因素，认为使用肠内营养泵是术后早期肠内营养耐受的有利因素（证据级别：Level 4c）。O'Keefe的研究提倡肠内营养输注时，鼻饲喂养速率的通常做法是从15~50 mL/h开始，每4~24 h增加10~50 mL/h，或根据患者的耐受性增加喂养速率（证据级别：Level 5c），该速率也是通过营养泵实现的。Rice等的一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）表明，在临床实践中，对危重症患者应采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行肠内营养喂养，以10~30 mL/h（标准配方的肠内营养）的速度启动肠内喂养，持续6 d，然后逐级增加到目标喂养速度（证据级别：Level 1c）。Petros等的一项RCT研究结果显示，危重患者在前7 d肠内营养治疗期间，与常热量喂养（每天能量消耗的100%）相比，低热量喂养（每天能量消耗的50%）胃肠不耐受性较少（证据级别：Level 1c）。对于重症患者肠内营养输注温度，胡延秋等指出，肠内营养输注温度以接近正常体温为宜，一般为38~40 ℃（证据级别：Level 5b）；专家共识建议对于老年腹泻患者，营养液的温度应维持于38~42 ℃为宜（证据级别：Level 5b）。
推荐实施肠内营养的整个操作过程中，包括肠内营养制剂、输注肠内营养的管道及操作台面等，均要保持清洁。〔A级推荐，强一致性（96.55%一致）〕
【背景与证据】因肠内营养液使用时间较长且富含营养物质，容易导致细菌繁殖。de Brito-Ashurst和Preiser的研究指出，制剂污染和管道污染、抗菌药物不合理使用以及药物辅料因素等，均为肠内营养并发腹泻的危险因素（证据级别：Level 5c）。为了维持鼻饲管道内的安全性，避免因微生物的污染导致腹泻等并发症，故在使用过程中需注意清洁卫生。Lord的研究指出，在实施肠内营养过程中，尤其在配置和使用配方奶粉过程中，应进行正确的洗手和采用清洁技术，减少营养液的污染，使用有效时长应遵循药物制造商的建议（证据级别：Level 5c）。
鼻饲给药时，应查看药物使用说明书或与管床医师共同核对药物的使用方式，并对药物的性状、能否碾碎等进行评估；鼻饲给药前后，使用至少30 mL的温水冲洗营养管，防止药物与制剂发生混合。〔A级推荐，强一致性（93.10%一致）〕
【背景与证据】实行肠内营养的患者在治疗期间，因胃管的置入导致吞咽困难，所以涉及给药治疗时，需从鼻饲管道中注入，但在鼻饲前应确认药物是否适合鼻饲给药。有研究者指出，缓释片、控释片等是不能在研磨后进行给药的。一项包含9项研究的系统评价指出，在给患者进行鼻饲给药前应仔细阅读药物制造商的使用说明书，液体类药物需按要求进行稀释，固体或胶囊类药物需先进行研磨后进行稀释（证据级别：Level 1b）；对于冲洗鼻饲管的温水用量，建议使用30 mL温水进行管道冲洗，防止药物与制剂混合发生反应，导致管路堵塞（证据级别：Level 1b）。
记录肠内营养制剂开启的日期与时间；打开但未使用的营养制剂，放入冰箱2~6 ℃储存，有效期为24 h；正在使用的营养液，有效期不超过24 h；营养制剂的储存需提供合适的温度；勿用过期的营养制剂。〔A级推荐，强一致性（100%一致）〕
【背景与证据】肠内营养液种类繁多，分为人工配置膳食及医疗厂家生产的肠内营养混悬液。对于危重症患者，通常使用成品的肠内营养制剂。关于成品的营养制剂存放与储存方法，Bankhead等的研究指出，打开的肠内营养制剂最好在24 h内使用完毕，从而降低肠内营养制剂污染、细菌繁殖和营养制剂稳定性发生改变的风险（证据级别：Level 5b）；营养液的储存及运输过程中要保持合适的温度，营养液开启后，需记录开启时间及日期，未及时使用时，需储存在2~6 ℃的冰箱中，保存24 h，而在床边使用的营养液建议不超过24~48 h，对于过期的营养液也应避免使用，以免引起肠道症状或食物中毒反应（证据级别：Level 5b）。
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