情景演绎：午夜，120在马路中奔驰，一突发脑卒中患者被推入医院急诊，一系列检查治疗后，患者存在一侧肢体偏瘫，同时合并吞咽困难，一系列指标提示前白蛋白，总蛋白......等均偏低，医生经营养评估建议留置胃管。
一、什么是留置胃管？
对于存在吞咽困难或意识障碍的患者，存在胃肠道功能，短期不能进食的，可采用消化道插管方式，即管饲法，将营养素摄入体内。具体操作就是将胃管由患者鼻孔插入，经咽部，通过食管到达胃内。目的是为患者提供基本能量所需的营养治疗、防止经口误吸增加吸入性肺炎的风险。但很多人对营养治疗有误解，认为多补点白蛋白，氨基酸，参麦针等可以让身体快点康复，这些所谓的营养药真的是营养治疗吗？
二、什么是营养支持治疗？
对于营养状况良好的成人患者，能够耐受短期摄入不足，只需要保证充分的水、电解质摄入，并提供适量的葡萄糖即可。对于营养不足的住院患者，尤其是老年人、恶性肿瘤及其他慢性消耗性疾病患者，营养不良问题尤为突出，如果不能及时改善营养状态，很可能加重原发病和增加并发症的发生。此时额外的营养支持治疗能为患者提供基本需求的能量、蛋白质、液体及微量营养素，并最大限度降低疾病发生和残疾的风险。规范的营养诊疗流程一般包括营养筛查、营养评定和营养干预三步曲。在患者入院时，会结合患者营养受损状况、疾病严重程度和年龄进行初步的营养筛查，对有营养风险的患者；再根据患者的体重、身高、年龄、性别和活动水平的方程，对患者能量需求进行营养评估并制定和实施营养治疗，在干预中不断监测患者各营养指标是否到达目标范围。
图：营养诊疗流程
对于营养不良患者进行营养干预时，常有营养治疗五阶梯疗法：
第一阶段：饮食+营养教育，是所有营养不良患者（不能经口摄食患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。第二阶段：饮食+ONS（口服营养补充），除了正常食物以外， 加口服营养补充，是以特殊医学用途的配方食品，经口服摄入，来补充日常饮食的不足。有研究表明ONS可以缩短住院时间、节约医疗费用，减少30天再次入院风险。第三阶段：TEN（全肠内营养）。是指在完全没有进食条件下，所有营养素完全由肠内营养制剂提供。在饮食+ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，TEN是理想选择。
第四阶段：PEN+PPN （部分肠外营养+部分肠内营养），即在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养，尤其适合肿瘤患者。PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之则越多。第五阶段：TPN（全肠外营养）在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。
三
医生：目前患者胃肠道功能正常，推荐肠内营养治疗，但如果患者疾病变化（如出现严重感染等），当肠内营养无法满足患者目标能量或无法耐受肠内营养支持时，医生会重新进行营养评估，调整营养治疗方案。采用肠外营养配方，就是将氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素通过静脉输送给机体，以保证机体基本所需的能量、蛋白质、液体及微量营养素，维持机体正常功能。肠外营养配方，简单理解就是将氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解制及微量营养素，按要求配制成稳定营养液，通过静脉的方式输注给患者。
结语
对于存在营养风险的患者，营养支持治疗能改善临床结局，减少并发症的发生及缩短住院时间。在临床实践中，我们应根据患者的实际情况，给予个体化的营养治疗。让我们正确认识营养治疗，及时补充调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病、提高生活质量、延长生存时间。
来源：浙大二院舟山分院
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