营养不良是一种能量或营养素缺乏的状态，这种状态会引起生理功能和精神状态等下降，从而可能给患者带来较差的临床结局，营养风险则是指因营养的相关因素对患者临床结局产生不利影响的风险1。据统计，高达1/3的住院患者在入院时存在营养不良或有营养不良的风险2；此外，一项对60岁以上社区老年人进行的营养状况调查显示，营养不良患病率高达17.9%3，而我国已进入老龄化社会，老年人口规模庞大、老龄化进程明显加快4，营养不良的患病率将逐年攀升，从而给我国带来较大的医疗负担。
营养治疗对于存在营养不良及营养风险患者而言具有重要意义，一项前瞻性队列研究提示，营养治疗可降低营养不良患者的并发症发生率，从而改善临床结局5。其中，特殊医学用途配方食品（FSMP）对于改善患者营养不良状态具有重要意义6,7。
那么，在临床上，我们应该如何为患者制定营养治疗方案，尽可能改善营养不良患者的预后呢？FSMP在临床上的应用有哪些重要意义？今天，我们有幸邀请到了重庆市医学科学院、重庆大学附属人民医院普外科主任杨桦教授，为我们带来营养治疗的临床应用要点解析，让我们一起来看看吧。
Q：请问特殊医学用途配方食品（FSMP）与药物的主要区别是什么？FSMP有哪些临床价值？
A：杨桦教授：FSMP是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群需要的一种配方食品，并不具备针对某种疾病的治疗效果。临床上给患者使用FSMP是为了改善病人的营养状况，提高其整体健康水平，为疾病的治疗恢复提供良好的基础条件，医生或临床营养师会根据不同的疾病状态和患者的营养状况，选择相应的FSMP进行营养支持治疗，因此FSMP属于食品的范畴6。总之，药物是为了治疗疾病，FSMP则是为了提高患者的自身营养条件来对抗疾病。
临床上，FSMP的使用可为患者减少感染性并发症发生风险、增强治疗的效果、促进康复、缩短住院时间、改善生活质量等效果。同时，FSMP通过改善患者的临床结局还可进一步降低医疗支出，具有较高的成本效益6。
Q：医学营养治疗包括口服营养补充（ONS）、管饲肠内营养（EN）和通过静脉使用的肠外营养（PN）三个部分，请问这三种营养治疗方式分别适用于哪些患者？
A：杨桦教授：ONS适用人群较为广泛，有营养补充需求并保留基本吞咽及胃肠功能的人群均可应用ONS，如大手术前后、抗肿瘤治疗中、虚弱或肌少症的老年人等。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》推荐，能经口进食的患者，应该首选ONS8。
对于无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标的患者，应给予管饲EN。管饲EN主要适用于因各种原因造成的不能经口进食、摄食不足或吞咽困难者；或存在胃肠道疾病的患者，如胃肠道手术、短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、吸收不良综合征、胰腺疾病、结肠手术与诊断准备、神经性厌食或胃瘫等患者；或存在胃肠外疾病的患者，包括手术前后、肿瘤放、化疗中及肝、肾功能衰竭等患者8。
当患者无法通过口服和（或）管饲EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，应通过补充性PN增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局，如肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用PN8。
Q：在给患者启动ONS前，临床医生应该如何为患者选择合适的营养制剂？不同的营养制剂有何特点和优势？
A：杨桦教授：营养制剂可分为整蛋白型和短肽型；其中整蛋白型又分为标准型和疾病适用型8。标准型整蛋白配方成本低、等渗且耐受性好，更加符合饮食标准，适用于需营养支持的大部分患者，大部分重症患者在启动营养治疗时建议使用整蛋白配方。疾病适用型整蛋白配方，如富含支链氨基酸（BCAAs）的配方，适用于肝硬化患者，糖尿病型配方（DSF）有益于血糖控制，适用于糖尿病患者，肿瘤型配方富含ω?3多不饱和脂肪酸，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，则适用于肿瘤患者。短肽型配方预消化、易吸收，适用于消化和（或）吸收功能障碍的患者，包括急慢性胰腺炎、短肠综合征、炎症性肠病、ICU患者、化疗/放疗导致的肠炎等患者8。
Q：对于存在消化吸收功能障碍的患者，在选择合适的营养制剂前应该做哪些评估？选择更易吸收的营养制剂对于患者的预后有何影响？
A：杨桦教授：对于消化吸收功能障碍的患者，在选择营养制剂时，应评估营养不良的程度、胃肠道损伤情况、设定能量和蛋白质目标和评估营养补充途径等8。对于存在消化吸收功能障碍的患者，应尽可能选择更易消化吸收的短肽型配方。多项研究显示，短肽型配方可显著改善患者的营养状态、缩短住院时长和维持体重等，同时安全性较高、耐受性好，能给患者带来了更好的临床结局9,10。
Q:由于我国FSMP的起步较晚，许多患者及家属对FSMP认识不足，同时由于多数FSMP暂未纳入医保，许多需要营养治疗的患者仍需自费购买，这为临床上营养治疗的开展造成了一定的阻碍，请问临床上应该如何提高患者及家属对FSMP的认知度？
A:杨桦教授：随着我国社会经济的快速发展，老龄化进程加剧，营养不良发生率和发生风险呈逐年攀升的趋势11。但由于许多患者及家属对FSMP的认识不足，会将其与保健食品混为一谈，同时考虑到FSMP的价格因素和不能使用医保，当需要使用FSMP进行营养治疗时往往望而却步12。因此在临床上，临床医生不仅要对患者及其家属强化营养教育，同时也应该加强自身的营养学知识；另外，医院及医疗机构等应加强对临床医生的营养治疗系统性培训，相关机构及监管部门应加强对FSMP的生产、配制、配送和规范性使用等方面的管理，保证食品安全问题和避免FSMP因不规范使用而造成浪费13。
作为一种能满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要的专门加工配制而成的配方食品，FSMP在营养治疗方面具有举足轻重的临床意义。
在临床实际中，在进行营养治疗前应正确评估患者的营养不良情况，并为患者选择合适的营养干预途径和营养制剂。其中，FSMP可采取ONS或管饲EN进行营养干预。此外，短肽型配方预消化、易吸收，可显著改善患者的营养状态，能给患者带来了更好的临床结局，更适用于消化和（或）吸收功能障碍的患者。随着未来FSMP的发展，FSMP在我国将得到进一步的规范化应用，为营养不良患者带来更高的获益。
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