对此，我们邀请到郑州大学第一附属医院消化三科李静博士做客演播室，为大家讲解炎症性肠病的营养支持相关知识。
本期要点：
问题一：节目开始先请李博士和大家讲讲什么是炎症性肠病?得了炎症性肠病，会出现营养不良吗?
炎症性肠病是一组主要累及胃肠道的非特异性、慢性、复发性/炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。虽然炎症性肠病的确切病因仍不清楚，但该疾病可能是由于遗传易感性、环境和饮食因素、肠道微生物群和免疫应答失调所致。炎症性肠病会出现营养不良。由于以下原因：纳差及进食诱发腹痛、腹泻、梗阻和出血等胃肠道症状，造成患者恐惧进食，导致摄入不足;肠道病变及微生态失调导致消化不良;肠道病变及微生态失调导致营养吸收障碍;由于肠黏膜炎症等原因导致营养物质丢失增加;炎症导致高分解代谢;药物影响食物的消化吸收和代谢等，炎症性肠病常出现营养不良和营养风险。
问题二：为什么全面均衡的营养对炎症性肠病患者至关重要?
炎症性肠病患者中，存在营养不良的情况较为普遍。尤其是在克罗恩病患者中，营养不良的情况比溃疡性结肠炎患者更为严重。即使在一些超重的炎症性肠病患者中，肌肉含量和去脂肪体重也往往不能达到完全正常。活动性炎症性肠病患者，尤其是药物治疗效果不佳的患者，更容易出现营养不良。营养不良的患者住院率更高，且更容易发生静脉血栓、非择期手术、住院时间延长及病死率的上升，因而改善营养状况对改善患者的预后有着非常关键的作用。
营养不良在儿童炎症性肠病患者中产生的不良影响更甚于成人。营养不良可以影响儿童的生长发育，使儿童出现发育迟滞，出现低身高、低体重，引起性发育时间延后。生长发育受限导致成年期身高矮小。有研究提示生长发育障碍在儿童炎症性肠病患者中的比例为 15%~40%。铁及其他微量元素的缺乏在儿童炎症性肠病患者中也极为常见，因此对炎症性肠病患者尤其是儿童来说，全面且均衡的营养治疗显得尤为重要。
问题三：有专家说，进行肠道营养，在小儿，可以达到与糖皮质激素治疗疗效相当的结果，而对于成年人，单纯的营养治疗，也可以达到接近糖皮质药物治疗的效果。营养支持治疗真的这么管用吗?什么是营养支持治疗?
营养支持治疗包括肠内营养和肠外营养治疗。由于炎症性肠病的疾病特点,营养支持治疗对炎症性肠病的作用已经远远超出了营养的范畴。炎症性肠病患者的营养支持治疗除了纠正营养不良和预防营养风险外，还具有诸多功能性的治疗作用，尤其是能够诱导和维持克罗恩病缓解。肠内营养能诱导克罗恩病缓解，肠黏膜炎症反应消退，溃疡能够愈合，其效果优于糖皮质激素。黏膜愈合是肠内营养治疗后克罗恩病长期维持缓解的重要原因，通过肠内营养达到完全黏膜愈合的患者3年复发率显著低于没有达到完全黏膜愈合者。对于合并营养不良或有营养风险患者，或者不适用于糖皮质激素或生物制剂患者，以及围手术期患者，肠内营养是最佳选择。生长发育迟缓甚至停滞在儿童尤其青少年炎症性肠病(尤其克罗恩病)中相当普遍，约有30%炎症性肠病儿童初发症状为生长发育迟缓。营养不良是生长发育迟缓的原因之一，但不是唯一原因，单纯纠正营养不良能改善患儿营养状况，增加体质量，但不一定促进身高增长。活动性炎症反应造成的下丘脑-垂体-性腺轴和生长激素/胰岛素样生长因子-1轴分泌减少是生长发育迟缓的直接原因，循环血中肿瘤坏死因子也影响长骨骺端生长。肠内营养同时具有补充营养和诱导活动期克罗恩病缓解的作用，在改善营养状况的同时能够减轻克罗恩病炎症反应程度，促进生长发育，多向研究也表明，肠内营养促进儿童和青少年生长发育的效果优于糖皮质激素，具有不可替代的优势。
问题四： 合理、有效的营养治疗有利于肠道疾病的转归，营养治疗都有哪些种类及途径呢?
炎症性肠病的营养治疗包括肠内营养和肠外营养。肠内营养治疗的路径包括口服和管饲。口服最常用的方式是口服营养补充，适用于添加营养改善营养状况或采用肠内营养长期维持缓解患者。肠内营养的管饲是通过留置营养管持续缓慢输注肠内营养制剂，能够保证足够的能量供给，确保肠内营养治疗有效。适用于完全肠内营养(营养液输注量大)、肠腔狭窄或吸收面积不足的患者。肠外营养可通过经外周静脉穿刺中心静脉置管或中心静脉导管输注全肠外营养，外周静脉通路输注补充性肠外营养。
问题五：您讲到营养支持治疗分为肠内营养和肠外营养，那么什么情况下选择肠内营养?什么情况下选择肠外营养?
营养支持治疗首选肠内营养。只要有适应证和无禁忌证，就应该首先考虑并实施肠内营养治疗。肠内营养应始终优于肠外营养，但当炎症性肠病患者营养不良和营养风险严重，或者需要尽快改善营养不良和营养风险时，可酌情考虑同时实施肠内营养和肠外营养治疗。在实施肠外营养治疗期间，一旦出现了肠内营养治疗的时机，应该及时全部或者部分转换为肠内营养治疗，同时要高度关注并及时妥善处理再喂养综合征。肠外营养本身并无诱导缓解的治疗作用，但由于部分重症炎症性肠病 患者存在严重的营养不良，又无法通过正常饮食及肠内营养获得足够的营养物质和能量。鉴于此，肠外营养在炎症性肠病营养治疗中仍有一席之地。
问题六：据了解，肠内营养制剂也分很多种，如何根据患者的疾病特点和肠内营养产品的特征，选择最合适的肠内营养制剂，使患者最大受益呢?
肠内营养制剂通常分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大类 。虽然现有资料未发现这三类肠内营养制剂对炎症性肠病的临床疗效有明显的差异。整蛋白肠内营养制剂价格低廉，口感好，但由于氮源来自于整蛋白，适合于消化吸收功能健全的患者。但是，鉴于炎症性肠病患者肠道微生态失衡、肠道黏膜屏障 结构和功能异常以及免疫功能紊乱，而整蛋白型肠内营养制剂又具有一定的免疫原性以及需要进一步消化后才能够被吸收，因此，氨基酸型肠内营养制剂在理论上和临床实践中都更适合于肠道病变严重或者有严重消化吸收不良的炎症性肠病 患者。对于肠道病变并不严重的炎症性肠病患者，基于卫生经济学，可以选择性价比更高的整蛋白型或者短肽型肠内营养制剂进行肠内营养治疗。
问题七：肠内营养实施的最大阻碍是应用的不适感，也是导致患者依从性低的主要原因，那么置管后的不适体验有哪些?如何进行置管后的自我调适呢?
肠内营养置管后可引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、感染、声嘶、鼻窦炎、中耳炎等不适及并发症。因此，需要做好预防感染的工作：保持鼻腔干净，及时清理鼻腔分泌物，于鼻腔滴液状石蜡润滑，减轻胃管对鼻腔黏膜的摩擦;同时保持口腔清洁，每天口腔护理2次，病观察口腔黏膜情况，以防发生鼻窦炎、腮腺炎等;为减轻由于鼻胃管刺激引起的咽部充血水肿，可给予每天雾化2-3次。
问题八：关于营养支持治疗，患者还关心安全问题，有没有并发症呢?您为大家科普一下吧。
无论是肠内营养还是肠外营养，炎症性肠病 患者对营养治疗常有不同程度的并发症。肠内营养的并发症包括：1)胃肠道并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐等;2)代谢并发症：水电解质平衡异常、血糖波动等;3)感染并发症：吸入性肺炎、营养液污染等;4)导管相关并发症：鼻窦炎、鼻咽部黏膜损伤、造口旁瘘、营养管堵塞或易位、营养管错误连接等。炎症性肠病患者因肠道炎症反应、肠狭窄及肠瘘等原因，出现肠内营养并发症风险高于普通患者。肠内营养并发症重在预防，实施过程中必须遵循相关规范。肠外营养并发症包括：1)导管相关并发症：穿刺损伤、导管易位、导管堵塞或折断、空气栓塞、血栓形成等;2)感染并发症：导管相关感染、营养液污染等;3)代谢并发症：血糖波动、水电解质紊乱、微量元素和维生素缺乏、脂代谢异常及高氨血症等;4)脏器功能损害：肠外营养相关性肝损害等。部分并发症可以通过严格遵循相关规范加以预防，但有些并发症损害如脏器功能损害原因尚不十分清楚，防范措施是积极使用肠内营养。
问题九：炎症性肠病患者通过营养支持治疗，能达到怎样的效果呢?您可以结合具体案例和大家讲一讲吗?
营养支持治疗能够诱导炎症性肠病中克罗恩病患者病情缓解、并有助于维持缓解。完全肠内营养诱导克罗恩病患者缓解后，肠黏膜炎症反应消退，溃疡能够愈合。通过完全肠内营养达到完全黏膜愈合的患者3年复发率显著低于没有达到完全黏膜愈合者。营养支持治疗没有诱导或维持炎症性肠病中溃疡性结肠炎患者缓解的作用，但能够纠正溃疡性结肠炎患者营养不良或降低营养风险。
问题十：炎症性肠病患者在进行营养支持治疗之后还能选择自己想吃的食物吗?合理饮食，还应注意哪些呢?
饮食与炎症性肠病的发病息息相关，采用某种特殊的饮食是否可以对炎症性肠病起到治疗作用一直都受炎症性肠病医生及学者的关注。遗憾的是，尽管饮食治疗受到很多人的期待，但到目前为止尚无可靠的证据显示，某种特定的饮食可以促进活动期患者达到临床缓解，所以在没有推荐采用特定食物治疗 炎症性肠病。虽然并未推荐特定饮食治疗活动期炎症性肠病，但同时也强调由于炎症性肠病患者中存在较多营养不良的情况，炎症性肠病 患者的饮食仍需要营养医师在内的多学科团队共同制定方案。关于缓解期炎症性肠病患者是否需要忌口，也一直备受医生和患者的关注。这一点也经常给临床医生带来不解和困惑。然而到目前为止，尚无强有力的证据证明，忌食某种特定食物对维持疾病的缓解有效，除非患者对于特定食物 ( 如香辛料、乳糖及乳制品等 )不耐受。在 炎症性肠病 缓解期没有特定食物需要遵循，可以选择自己想要的食物。同时在解释中强调健康饮食的重要性，如果患者一味食用软食，避免粗纤维可能导致某些微量元素的缺乏。除了存在狭窄的患者以外，富含蔬果的健康饮食方式，如以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的地中海式饮食是值得推荐的。
本期嘉宾
李静
博士 郑州大学第一附属医院消化三科
河南省消化医学学会消化内镜学分会委员
中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专业委员会委员
毕业于南方医科大学南方医院，获得内科学博士学位。
擅长各类胃炎、炎症性肠病、消化道肿瘤及各类肝病诊治;熟练掌握消化道内镜下治疗，超声内镜及小肠镜技术。
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