《第一批罕见病目录》的出台充分显示了国家对罕见病患者这一少数群体的关注和照顾，但目前临床上罕见病的治疗仍面临着诸多困境。《2020中国罕见病综合社会调研》结果显示，漏诊误诊、治疗能力弱、药物缺乏是罕见病诊疗的世界性三大难题。据统计，中国罕见病患者平均经历4.26年才得以确诊，42％经历过误诊[1]，其治疗也历经重重阻碍。
图1 罕见病误诊经历患者比例
如今临床上被发现的罕见病越来越多，先天性代谢疾病是不可忽视的重要部分，其诊治尤其值得关注。国家政策的大力支持以及特殊医学用途配方食品（简称“特医食品”）的引入，让大众对于先天性代谢疾病有了更深的认识，先天性代谢疾病的治疗也由此迎来了曙光。在此，“医学界”传媒有幸邀请到了华中科技大学同济医学院附属同济医院罗小平教授就先天性代谢疾病的诊治和特医食品的临床应用畅谈他的临床经验和感想。
先天性代谢疾病：越拖延越严重，早诊治早获益
先天性代谢疾病是一组由于代谢途径缺陷导致代谢障碍和（或）毒性中间代谢产物蓄积的遗传和表型高度异质性的疾病[2]，迄今为止已有1000余种病种。尽管单一疾病很罕见，但先天性代谢疾病累计发病率可高达1/800活产婴，我国大陆地区的预计发病率为6.6%[2]，而国内针对这类疾病的治疗手段仍寥寥无几。
罗小平教授对于许多先天性代谢疾病患者不得不面临“境外有药但境内无药”的困境表示遗憾：“《第一批罕见病目录》里75种罕见病有对应的治疗药物，然而国内上市的罕见病药物仅覆盖了其中56种，其中，有5种年治疗费用超过百万元，还需要患者终身使用，多数患者表示自己无力承担高昂的治疗费用。”
值得注意的是，研究显示50％的罕见病在儿童期发病，30％罕见病患者在5岁前死亡[3]；有部分罕见病患者虽然可存活至成人期，但也往往随着病程的延长，其疾病程度逐步恶化；还有部分晚发性疾病患者在儿童期已有异常代谢产物累积，只是尚未出现临床症状，直至累积产生质变，到了成人时期才出现症状。
图2 寿命不足5岁罕见病患者比例
而80％的罕见病属于遗传病[3]，尤其是先天性遗传代谢病患儿的临床表现为多系统受累，呈渐进性、慢性发展，也就是说，先天性代谢疾病患者的治疗根本容不得“拖延”。
整体而言，罕见病可能覆盖任何年龄时期，往往随着病程的延长，病情越来越重，因此临床上积极推动遗传罕见病，尤其是先天性代谢疾病的早筛、早诊、早治非常重要，能让大多患者度过危险期而避免死亡或伤残的发生，明显改善预后[2]。
对此境况，罗小平教授也谈道：“大部分先天性代谢疾病患者不足20岁，且多为婴儿期发病，早筛早诊、积极治疗才能给患者争取更长的生存时间，而特医食品在营养治疗、促进康复、缩短住院时间、改善患者生活质量等方面具有不可或缺的作用，填补了临床药物治疗的空白。”
特医食品：有效的先天性代谢疾病营养管理方案
目前特医食品已经可以满足部分进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群的治疗需要。《特殊医学用途配方食品（FSMP）临床管理专家共识（2021版）》指出，在医师或临床营养师指导下单独食用或与其他食品配合食用特医食品，可对多种先天性代谢疾病起到营养治疗的作用[4]。
此外，国家卫健委发布的《罕见病诊疗指南（2019 年版）》也已将特医食品/饮食治疗推荐为苯丙酮尿症、甲基丙二酸血症/丙酸血症、枫糖尿症等多种先天性代谢疾病的主要治疗方案，并指出特医食品能有效改善先天性代谢疾病患者预后[5]。
除开指南的推荐，罗小平教授还指出，已有研究和临床实践表明，在医疗活动中，特医食品的规范使用不但可达到纠正代谢失衡、减少感染性并发症、治疗先天性代谢疾病的效果，还能缩短患者的住院时间，改善患者的生活质量，具有十分重要的临床意义[1]。
一则病例报告就显示，枫糖尿症患儿在明确诊断后即每3小时1次以40mL低支链氨基酸配方奶进行喂养，过程中患儿渐能自主吸吮，可予拔除胃管；遵医嘱逐步增加奶量至50mL，每3小时1次，后予出院。患儿住院期间未发生呕吐及误吸，出院时体质量3150g，比治疗前增加300g[6]。
罗小平教授指出特医食品可有效改善先天性代谢疾病患者的临床结局，在国际上早已具备广泛而成功的使用经验：“自1957年世界上第一个针对苯丙酮尿症婴儿研发的产品诞生起，特医食品经历了迅速的发展，20世纪70年代初就已经在欧洲、美国、加拿大、澳大利亚、新西兰等国家/地得到普遍应用。进入21世纪以后，临床对特医食品的关注程度更是达到了一个前所未有的高度。”
特医食品是有效的先天性代谢疾病营养管理方案，然而目前在我国的普及仍面临着一系列亟待解决的问题。
愿“特殊”成为“普遍”，甘露早成喜雨
目前特医食品规范化应用的问题受到了广泛的关注。由于特医食品在我国起步较晚，相关法规、政策有待完善，临床应用经验较为缺乏，许多临床管理问题亟待解决[7]。罗小平教授期待未来在临床的合理应用下，特医食品的营养治疗价值能被最大化。
除了临床应用亟待规范化，可及性问题也是特医食品在国内面临的一大困境[3]。事实上，特医食品在国际上已有长久而丰富的使用经验，如雀巢健康科学旗下Vitaflo公司所研发用于治疗糖原累积症、枫糖尿症、苯丙酮尿症、甲基丙二酸血症、戊二酸血症、长链脂肪酸代谢紊乱等多种先天性代谢疾病的特医食品。这些产品在海外已有数十年的使用经验，充分验证了此类产品的有效性和安全性。然而，目前国内仅苯丙酮尿症有对应的获批特医食品。
除了国内产品少，跨境运输不便、疫情管控等原因也导致国内特医食品经常断供，患者的治疗依从性也由此被严重削弱。对于迫切需要早诊治、早管理的先天性代谢疾病患者来说，特医食品的可及性不足无疑会危害患者的生命安全。
据研究，40.5％的患者获取特医食品途径为临床营养科，应用范围在病房和门诊均有涉及[8]，此外患者可以在医生或者临床营养师指导下通过京东海外旗舰店等跨境网购。但这还远远不够，特医食品的可及性还亟待进一步提升。
对此，罗小平教授呼吁道：“特医食品销售渠道单一、购买困难的问题如果能得到解决，就能让更多先天性代谢疾病患者得到充分的治疗、拥有更高的生活质量。目前国家已经出台了一系列特医食品审批政策，我们期待着这些政策早日落地，相应产品的审评审批流程也能加快步伐，能更快、更好地惠及我国先天性代谢疾病患者。罕见病的关注，需要社会各方的共同努力、共同赋能！”
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