作者：刘昌峨 武聪 赵喆 洪小杨
单位：中国人民解放军总医院第七医学中心营养科 中国人民解放军总医院第七医学中心儿科医学部重症医学科
摘要
危重症患儿多处于严重应激状态，易出现营养不良，导致机体对疾病的抵抗力和修复力下降，从而加重患儿病情。在最初多脏器功能的支持治疗后，尽早考虑开始实施合理的营养支持以改善其代谢状态、补充代谢所需，可改善患儿的营养状态，有利于疾病的恢复及预后。肠内营养因符合胃肠道生理并可改善胃肠道黏膜屏障功能而受到重视。
危重疾病状态下机体常处于应激及高代谢状态，加之患儿处于生长发育阶段，基础代谢率高，营养需求增加，但因患儿病情危重、血流动力学不稳定、消化道出血、严重感染等病情限制，以及液体限制或喂养不耐受等问题常导致住院期间营养供应不足，可造成或加重营养不良[ 1] 。据报道危重症儿童营养不良发病率约20%~60%[2-4] ，也有研究表明，营养不良与患儿呼吸机使用时间和住院时间延长、住院费用增多、并发症增加、感染发生率及病死率增加相关[5-6] 。肠内营养(肠内营养teral nutrition，肠内营养)是PICU患儿营养支持治疗的重要方式，合理的营养支持治疗不仅能够改善机体的营养状况，还能调节应激状态下的免疫、炎症、高分解代谢和内分泌状态[7-8] ，促进疾病转归，改善临床结局并保障儿童生长发育。
1 PICU患儿营养评价
1.1 营养评价
PICU患儿营养治疗的目标包括准确评估营养需求，预防喂养不足和过度喂养，启动早期肠内营养(early肠内营养teral nutrition，E肠内营养)支持和监测能量和蛋白质失衡[ 6] 。人体测量学检查和生化测试已被用于对PICU患儿营养状况进行评价。据报道，体重低于预期体重80%的PICU患儿发生多器官功能衰竭和死亡的风险增加[8-9] 。陈阳等[ 3] 研究表明，对危重症患儿入PICU时进行营养风险筛查发现72.5%存在高营养风险，27.5%为中度营养风险。姚德贞和王丽杰[ 1] 研究表明，70.7%的PICU患儿具有营养风险，其中患有呼吸及心血管系统疾病的患儿营养风险发生率更高，具有营养风险的患儿住院时间更久。2017版美国肠外肠内营养学会(American Society of Par肠内营养teral and肠内营养teral Nutrition)发布的危重症患儿营养指南推荐所有患儿在进入PICU 24~48 h内应进行营养风险评估[ 10] ，中国2018版危重症儿童营养评估及支持治疗指南[11] 建议重症患儿应进行营养风险筛查，可使用PYMS(Pediatric Yorkhill Malmurtrion Score)量表，也可使用STRONGkid(Scre肠内营养ing Tool Risk on Nutritional Status and Growth)或STAMP(Scre肠内营养ing Tool for the Asessm肠内营养t of Maalnutrition in peditrics)量表。
营养状况是使用人体测量参数的Z分数(基于世界卫生组织儿童生长标准的标准差分数)来确定的，如年龄、体长或身高别体重[ 6] 。根据世界卫生组织儿童生长标准，对患儿营养状况进行评价可采用以下参数：年龄别身高(height-for-age，HAZ)、<5岁患儿计算身高别体重(weight-for-height，WHZ)、≥5岁患儿计算年龄别体质量指数(body mass index-for-age，BAZ)。依据美国肠外肠内营养学会制定的营养不良分级标准[ 12] ：WHZ/BAZ值－1~－1.9时为轻度营养不良，－2~－2.9为中度营养不良，≤－3为重度营养不良。目前有很多软件可以进行营养风险筛查及评估，如WHO Anthm和WHO Anthm Plus软件。开展营养风险筛查及评估有利于及早发现高营养风险患儿，并依据营养风险为其制订个体化的营养管理和干预方案，从而提高机体营养水平，促进患儿康复。
1.2 危重患儿能量需求测定方法的选择
评估危重患儿能量需求的基本方法有间接测热法(indirect calorimetry，IC)和预测公式计算两种。IC为目前公认的确定危重患儿能量需求的金标准，但在测定对象、测定过程、测定条件上存在诸多限制，临床使用率不高[13-14] 。Schofield[ 15] 公式是基于大样本量研究建立起来的，综合考虑年龄、性别、体重和身高对能量需求的影响，已被众多研究证实能较好评估儿童的静息能量消耗，是与IC测定值差异最小的预测公式[ 13,16] ，在临床上广泛应用。因此，对PICU患儿进行能量评估，有条件时推荐采用IC测定静息能量消耗；若无条件可选用Schofield公式。当然，也存在不同疾病对热量的需求与预测公式不符的情况，可参照能量评估结果进行热量需求调整。
2 营养干预与肠内营养
肠内营养是指经口服或管饲途径，经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的一种营养支持治疗方式。重症患儿因应激刺激[ 17] 、肠道炎性反应[ 18] 、腹部手术打击[ 19] 等因素的影响而发生胃肠功能障碍，胃肠黏膜屏障功能更是十分依赖肠内营养的维护。肠内营养与人体胃肠道的生理相符，可促进胃肠道消化酶、溶菌酶等构成肠黏膜化学屏障物质的分泌[13,20-21] 。屏障功能对防止胃肠内的细菌、毒素移位具有关键性的作用，从而维护内环境的稳定，防止感染和炎性反应的加重。因此，对重症患儿积极实施肠内营养对维护肠屏障功能、改善临床预后具有重要的意义。
2.1肠内营养时机的选择
中国2018版危重症儿童营养评估及支持治疗指南[ 11] 推荐只要胃肠道可以利用，尽早开始肠内营养，EEN对降低病死率有益。EEN是指对不能进食的危重症患者在入院或手术后24~48 h内给予肠内营养[21-22] 。一项新加坡单中心病例对照研究，回顾性收集5年间PICU中急性呼吸窘迫综合征患儿107例，观察能量或蛋白摄入对病死率的影响，结果显示，早期肠内营养组较晚期肠内营养组病死率下降达66%(RR ＝0.34，95%CI 0.17~0.65)[23] 。研究证实了EEN与临床结局改善的相关性，如入住PICU 48 h内通过肠内营养提供目标能量的25%以上，与患儿30 d和60 d病死率降低密切相关[ 24] 。总体来讲，EEN可滋养肠道，有利于巩固肠黏膜屏障，预防小肠绒毛萎缩，减少肠道菌群移位，同时可防止胆汁淤积，降低胆道系统感染风险，为机体提供部分代谢底物[ 25] 。但EEN应避免过度喂养，过量EEN可能增加代谢负担，加重代谢紊乱和器官功能损害。2017年欧洲危重病学会指出：在危重病早期阶段低热卡EEN可能是安全的[26] 。所以EEN所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。
2.2肠内营养途径的选择
口服：对可能或已经存在营养不良的患儿，如果正常饮食无法满足每日的营养需求，可在自主饮食基础上添加经口营养补充剂，增加其氮源及能量摄入。
鼻胃管：是最常用的肠内营养管饲途径，主要适用于胃肠道功能完整、短期内行肠内营养且胃肠道无梗阻者。可避免要素配方奶味道欠佳影响食欲。
鼻肠管：主要适用于肠道功能基本正常但胃功能受损、有严重胃食管反流、胃瘫及高误吸风险的患者。
管饲方式：包括间断输注、持续输注。具体方式的选择取决于患儿的原发病、病情严重程度、胃容量及排空能力等综合因素。中国2018版危重症儿童营养评估及支持治疗指南[ 11] 和2022年中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识[27 -28 ]都推荐对于管饲的危重患儿应选择持续喂养，这样更容易实现目标能量，且耐受良好，但不减少误吸或呼吸机相关肺炎的发生。
胃肠造口：胃造瘘适用于口咽部疾病进食困难者、食管或贲门病变无法治愈或其他需要长期肠内营养的患儿。2022年中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识 [ 27] 推荐胃造瘘适应证：(1)中枢神经系统疾病导致的吞咽障碍；(2)口腔及食管疾病导致的吞咽障碍；(3)虽然吞咽功能正常，但其他疾病导致摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合征、神经性厌食、骨髓移植等；(4)易发生营养风险的慢性疾病，如囊性纤维化、先天性心脏病等。而胃造瘘空肠置管，适用于存在胃造瘘适应证且存在严重胃食管反流或胃十二指肠动力障碍性疾病的患儿。
2.3 危重患儿胃肠功能评估
目前危重症患者的胃肠功能损伤评价缺乏公认的评分，2012年欧洲重症医学协会腹部疾病工作组推荐使用急性胃肠损伤(acute gastrointestinal function injury，AGI)分级标准评价危重症患者胃肠功能损伤[ 28] ，若AGI Ⅰ-Ⅲ级，应积极启动肠内营养，若AGI Ⅳ级应暂缓肠内营养。危重症患儿可借鉴此评估标准。还可通过腹部症状、胃残余量、腹部超声、生物标志物等方法进行评估。
肠内营养在维持危重患儿肠黏膜屏障、调节免疫功能和保护器官功能等方面具有重要意义，所以如果肠道有一定功能且血流动力学稳定应尽早给予肠内营养。如果仅有一段肠道有功能应选择合适的配方建立恰当的肠内营养途径，利用这段有功能的肠段进行营养支持。
2.4 营养管理
对于重症患儿，肠内营养是一把双刃剑，恰当的肠内营养可促进胃肠功能恢复和代谢状况的改善，不合理的肠内营养则可加重胃肠功能障碍和代谢负荷。所以在营养支持过程中肠内营养的管理非常重要。首先对入住PICU的患儿进行营养风险筛查及评估，根据结果制定个体化营养支持方案，肠内营养实施过程中遵循渐进式、阶段式、交叉式推进的原则，监测患儿胃肠道对肠内营养的耐受性和消化吸收能力，以及机体的各项营养指标，并结合患儿的病情，指导重症患儿的营养管理。
2.4.1 推荐建立营养支持团队
国内外多项研究显示，成立包括营养师在内的多学科合作营养支持小组，制定肠内营养流程及方案，对医护人员进行培训，能够正确给予患儿营养支持，减少肠内营养支持过程中多种因素的干扰，减少不合理的营养中断，有助于患儿提高每日能量摄入，尽早达到目标能量，改善临床结局[24,29-30] 。
2.4.2 提高蛋白质利用率
危重症患儿的蛋白质需求量高于健康儿童[ 31] 。疾病的分解代谢作用导致负氮平衡和瘦体重的损失。根据指南[ 26] 增加蛋白质摄入不能逆转蛋白质分解，但可以通过增强蛋白质合成来改善氮平衡。近期对危重患儿蛋白质补充试验表明，只有达到至少57 kcal/(kg·d)能量和1.5 g/(kg·d)蛋白质的患儿才能实现正氮平衡[ 26] 。新生儿和儿童在大手术后的代谢应激反应比成年人更短，并且早产儿在急性疾病后表现出比足月儿更早的合成代谢恢复[ 26] 。因此在术后早期，PICU患儿给予64~70 kcal/(kg·d)的能量，2.5 g/(kg·d)蛋白质、1~2 g/(kg·d)的脂肪和10 g/(kg·d)碳水化合物[ 27] 有助于维持正氮平衡。目前可用肠道氨基酸溶液为危重患儿提供蛋白质供应[ 32] 。蛋白质合成速率取决于一种或多种必需氨基酸或条件性必需氨基酸的充足可用性，但最佳氨基酸组成目前尚在研究中。在此之前，营养治疗的目标是确保足够的蛋白质和能量摄入，以保持正氮平衡，从而改善瘦体重的损失。
2.4.3 确定适宜的脂肪摄入
基于指南[ 26] ，脂肪酸是能量的集中来源，也是调节炎症、血小板聚集和组织修复的重要底物。对PICU患儿研究表明，脂肪酸被用作主要能量来源[ 33] ，而脂肪的利用取决于葡萄糖供应。如果葡萄糖的提供量高于氧化的上限阈值，过量的葡萄糖将被诱导形成脂肪。在肠外营养支持过程中降低糖脂比已被证明可以促进脂肪利用和减少脂质过氧化[ 26,34] 。
Abdelhamid等[ 35] 对29例机械通气危重症患者，经鼻十二指肠喂养，接受肠内营养治疗，并与16名健康受试者进行对照。该试验以13 CO2 的累积丰度来评估脂肪吸收能力，结果显示，重症患者的脂肪吸收能力(22.6%)显著低于健康受试者(40.7%)(P ＝0.018)。2013年发表在Critical Care 上的一项纳入563例重症患者的研究显示，50%以上的重症患者均存在胰腺外分泌功能不全，影响蛋白质和脂肪的消化吸收[ 36] 。高脂配方中含有更多的长链脂肪酸，长链脂肪酸需要肉毒碱参与才能主动转运至线粒体进行β-氧化，同时增加了能耗；而重症患者的肉毒碱水平普遍很低，所以给予高脂配方会加重患者的脂肪代谢负担。如前所述，适宜的脂肪摄入可基于指南[ 26] ，对危重患儿至关重要。
2.5 预防喂养不耐受和过度喂养
在患儿住院期间，充足的营养供应也会因碳水化合物和脂质不耐受而变得复杂，这种不耐受经常导致高血糖或高脂血症。液体限制、药物输注、肠内喂养中断或不耐受，或缺乏足够的肠内和肠外营养支持，通常会加剧这种情况[ 31] 。因此预防喂养不耐受和过度喂养应对PICU患儿实施早期营养评估，按需进行喂养。在危重症期间保持瘦体重需要充足的能量和适宜的蛋白质、脂肪摄入。
对PICU患儿实施早期营养评估旨在确定哪些患儿存在营养不良以及其营养不良的严重程度。根据间接测热法或预测公式，确定患儿具体能量需求，依据患儿病程和胃肠功能情况合理选择肠内营养制剂和喂养方式，并随病情和恢复情况及时调整营养支持方案，有助于预防危重患儿喂养不足和过度喂养。
一旦确定了最佳常量营养素需求，就需要通过肠内营养途径开始循序渐进的输送营养素。早期和积极的肠内营养支持必须与风险相平衡，血流动力学不稳定和血管活性药物治疗可能会阻碍部分PICU患儿早期肠内营养吸收，可能导致累积能量失衡。然而，肠内营养启动需监测患儿病情和相关生化指标，当患儿充分复苏和病情稳定后，逐步安全地实现营养目标[ 27,37] 。
参考文献（略）
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