营养是健康的基石。5月15-21日(5月第三周)是第9届全民营养周，今年的主题为“合理膳食，食养是良医”。
肠内营养能够维持肠道黏膜屏障结构与功能的完整性，帮助调节全身免疫反应，并有效改善疾病的预后。肠内营养治疗前后都可能出现腹泻，引起喂养中断，给危重患者维持肠内营养带来挑战。
据文献显示，腹泻的定义为，排便次数每日超过3次，大便含水量在80%以上且不成形。
发生腹泻的原因大致可分为三类，即药物因素、疾病因素、肠内营养因素。一般情况，腹泻可由单因素造成，也可由多因素所致，而在临床上往往是多种因素并存。
01药物因素
药物因素是肠内营养相关腹泻的常见因素，不同药物造成肠内营养腹泻的原因不同，腹泻可由单一药物造成，也可由多种药物相互作用所致，常见引起肠内营养腹泻的药物有：
1.通便药
如：乳果糖、蓖麻油、番泻叶、聚乙二醇、山梨糖醇、硫酸镁等。
2.胃肠动力药
住院患者胃肠道功能常有不同程度的下降，长期卧床，胃肠道蠕动能力差，出现腹胀，为了促进患者胃肠蠕动恢复，减轻腹胀，管饲时常使用胃肠动力药，如甲氧氯普胺、莫沙必利、多潘立酮等，这一类药会使胃肠蠕动过快，水分吸收障碍而致腹泻。
应对方法：停药后腹泻可停止，膳食纤维可用作通便药、胃肠动力药的替代品，缓解便秘或腹胀。
3.口服钾制剂
浓钾溶液是高渗透溶液，进入小肠会引起大量的液体滞留肠道，当超过小肠自身吸收能力时则易发生腹泻。在空腹、大剂量使用及原有胃肠道疾病者更易发生。
应对方法：需要口服补钾时建议以温水稀释，并且避免空腹使用，改用其他补钾方式也可以避免因口服补钾导致的渗透性腹泻。
4.抑酸药
胃酸是阻止胃和小肠细菌定植的重要屏障，长期服用PPIs等抑酸药可通过抑制胃酸分泌，改变消化道环境，使口咽部的细菌可以进入肠道，导致胃肠内有害细菌增殖，从而引起腹泻。
应对方法：PPIs等抑酸剂应用要遵守适应证，避免过长时间应用PPIs，尤其注意预防性使用PPIs的剂量及疗程。
5.抗生素类药物
长时间使用广谱抗生素会破坏肠道正常菌群，导致病原菌过度生长、代谢失衡，从而导致腹泻。其中与艰难梭菌相关的假膜性结肠炎可占10%-20%。
应对方法：可以做大便培养，明确是否有肠道菌群紊乱和致病菌感染。规范使用抗菌药，依抗菌谱由窄到广逐渐升阶梯使用，避免过长时间使用广谱抗菌药可以减少菌群失调所致腹泻的发生。对于抗菌药引起的腹泻，应停用原有抗菌药或更改为针对性较强的窄谱抗菌药，合用益生菌制剂（如布拉氏酵母益生菌、双歧杆菌等），抗菌药治疗（如艰难梭菌感染可口服甲硝唑或万古霉素治疗）。
02疾病因素
肠内营养腹泻的疾病因素，常与原发疾病、肠内营养前禁食时间、低蛋白血症、疾病严重程度有关。
1.患者原发疾病
（1）腹泻是短肠综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性肠炎等肠道疾病最为常见的症状之一。
（2）休克、严重创伤等重症患者血流分布改变，组织灌注减少，胃肠道往往最先受累，肠道氧供需不匹配，肠缺血风险增加，早期肠内营养常发生腹泻等胃肠不耐受症状。此外，重症患者处于应激状态，肠黏膜萎缩、屏障功能障碍影响胃肠消化功能、吸收不良可致腹泻发生。
（3）糖尿病患者腹泻发生率也会高于非糖尿病患者，因为慢性高血糖和葡萄糖调节不良会引起透明质酸酶积聚，导致十二指肠肠壁显著增厚、管腔变窄，最终导致营养物、水和电解质的吸收不良。
（4）胆汁淤积、胆囊切除术后、放射性肠炎、回肠切除术等导致的胆汁酸吸收不良，过多的胆汁酸进入结肠影响电解质的平衡而引起胆汁酸性腹泻。
（5）慢性胰腺炎、胰十二指肠切除术后导致的胰腺外分泌不足，肠道内缺乏足够的脂肪酶，易发生脂肪吸收不良，导致脂肪吸收障碍引起乳糜泻。
应对方法：
积极治疗原发疾病，减轻患者应激状态，促进患者胃肠道功能的恢复，控制血糖在合理水平，胰腺外分泌不足的患者可以补充胰酶，从根本上减少腹泻发生。对于顽固性腹泻，可以配合止泻药如蒙脱石散、盐酸洛哌丁胺胶囊。
2.肠内营养前禁食
肠粘膜的营养供给30%来自动脉血，70%由肠腔内营养物质提供。禁食期间，肠道因“废用”功能减弱，肠黏膜缺乏食物和胃泌素的刺激，导致肠内粘膜层绒毛高度和绒毛细胞增殖下降，肠粘膜萎缩，肠道吸收功能障碍。同时，胃酸、胆汁等消化液的分泌减少，肠道的杀菌能力减弱，肠道毒素繁殖增多并移位，进而引起肠道乃至全身的炎症反应。
应对方法：
重症患者在给予肠内营养前，需尽量缩短禁食时间，条件允许的情况下要尽早实施肠内营养。可在肠内实施早期先输注温开水、0.9%生理盐水或10%葡萄糖溶液,待肠道适应之后再慢慢过渡到营养制剂。
3.低蛋白血症
营养不良、肝硬化失代偿期、肾病综合征、创伤、大手术后、感染、脓毒血症等患者由于分解代谢加强、肝脏合成下降、丢失增加、渗漏至组织间隙增加，使白蛋白下降，造成低蛋白血症。长期低蛋白血症可导致血浆胶体渗透压下降，肠道黏膜水肿，导致肠黏膜吸收障碍和大量液体渗入肠腔，从而产生腹泻。
应对方法：积极纠正低蛋白血症，给予富含肽类或高蛋白的营养液，纠正低蛋白血症，若耐受差，可给予外源性人血白蛋白，但不可将人血白蛋白当做营养补充剂使用。
03肠内营养因素
不规范、不合理的肠内营养支持会导致肠内营养相关腹泻，其与肠内营养制剂、输注方式、储存及实施环境等因素相关。
1.肠内营养制剂
一般而言，肠内营养制剂的渗透压越高，脂肪、蛋白质含量越高，腹泻的发生率越高。
应对方法：
根据患者的营养风险筛查评估结果、疾病状况、胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求，选择合适热量和剂量的肠内营养制剂。
如：对于乳糖不耐受的患者，推荐给予无乳糖配方的肠内营养制剂；对于脂肪吸收不良患者，给予低脂型肠内营养制剂；对于消化吸收不良患者，给予等渗预消化的肠内营养制剂；对于应激性胃肠损伤导致的腹泻可使用含谷氨酰胺的肠内营养制剂，修复胃肠粘膜；对于肠内营养并发腹泻的患者，可增加肠内营养制剂中可溶性纤维素来减轻腹泻。
肠内营养制剂浓度应由低到高，循序渐进。建议在有肠内营养治疗需求时，联系临床营养科医生制定个体化的营养治疗方案。喂养不耐受时，与医生、营养师沟通，按不同阶段的疾病要求及时调整营养治疗方案。
2.输注方式：
肠内营养液温度过低、输注过快、一次输注量过多等都会造成腹泻。肠内营养液的温度过低会对肠道内的消化酶活性产生影响而导致患者出现腹泻。危重症患者常因为生命体征不稳定，血液动力学改变，肠道呈低灌注状态。而营养液的输注速度过快、一次输注量过多，又会导致肠腔内渗透负荷过重，容易引起肠蠕动亢进，进而产生腹泻。
应对方法：
对于重症患者，老年腹泻患者，实施肠内营养时推荐将营养液温度维持于38～42℃为宜，可通过使用持续加温器实现。只要肠道存在功能，应该尽早开始实施肠内营养，注意肠内输注的速度及用量，采用肠内营养输注泵匀速输送的方式，遵循由慢到快、由少到多循序渐进的喂养原则。初始速度为20-50mL/小时，耐受后次日起每8-12小时可增加10-20 mL/小时，逐渐增加至80-100 mL/小时。重症患者以低剂量起始喂养（10-20 kcal/小时）或（500 kcal/天），5-7天逐渐达到目标喂养量，必要加用补充性肠外营养；
3.肠内营养制剂储存及实施环境
营养液的储存及运输过程中要保持合适的温度，营养液开启后，需记录开启时间及日期，商品化的营养液有效期为24h，中山一院肠内营养配置室现配的营养液有效期为6-8h。过期的营养液应避免使用，以免引起肠道症状或食物中毒反应。实施肠内营养的整个操作过程，包括肠内营养制剂、输注肠内营养的管道及操作台面等，均要保存清洁。
肠内营养相关腹泻的发生原因是多方面的，对于出现肠内营养相关腹泻的患者，应首先明确肠内营养腹泻产生的原因。在考虑肠内制剂因素之前首先考虑其他因素所致腹泻的可能，准确识别肠内营养相关腹泻的危险因素是保证肠内营养持续喂养的关键一环。
除此之外，应通过改善疾病状态、合理合并用药、严格护理操作流程、规范喂养技术、选择合适的肠内制剂来预防及治疗肠内营养相关腹泻。
参考文献：
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