ERAS围术期营养支持的实施贯穿于术前、术后及出院后，强调口服优先，蛋白质优先，足量供给。本期人福专访邀请到兰州大学第一医院临床营养科主任刘蓉教授，分享ERAS理念下的围术期营养管理。
Q：刘教授您好！营养支持管理是ERAS实施措施中的关键一环，贯穿于整个围术期，那么营养支持在ERAS中究竟有多重要呢？
A：手术患者营养不良的发生原因有很多，比如进食不足、手术应激、胃肠功能不全及不良反应等等，尤其外科手术患者营养不良患病率高达20%-80%，且营养不良是导致患者术后预后不良的独立危险因素，比如可导致伤口愈合延迟、免疫应答能力下降、肌肉质量力量下降，最终导致患者住院时间延长、医疗费用增加、死亡风险增加。Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制术后病理生理和康复》中，认为ERAS的成功不是单一因素一蹴而就的，而是包含了如术前咨询和培训、减少应激、缓解疼痛、运动锻炼、营养支持及促进生长的多方面因素来控制术后状况，降低并发症发生，促进患者康复[1]，其中营养支持是其缺一不可的要素。良好的ERAS结果，必需基于术前良好的营养状况和术后高质量的营养支持。
Q：术前、术后营养支持具体有哪些实施策略？
A：术前营养支持强调蛋白质补充，有利于术后恢复。建议非肿瘤患者术前每餐保证≥18g的蛋白质摄入，肿瘤患者术前每餐≥25g的蛋白质摄入以达到每天蛋白质需要量[2]。
在营养支持途径选择上，一般首推口服高蛋白质食物和ONS，次选管饲肠内营养，如热卡和蛋白质无法达到目标量，可考虑行肠外营养支持[2]。
临床上推荐围术期营养不良患者推荐使用ONS≥7d。术前需肠外营养支持达到患者推荐营养支持时间为7~14d，部分重度营养不良患者，可酌情延长至4周[2]。
对于胃肠道功能正常的患者，建议使用整蛋白型肠内营养，对于胃肠道功能受损或吸收障碍的患者，可使用氨基酸型或短肽型的肠内营养；对于肿瘤患者，可使用免疫营养[2]。
ERAS不建议术前隔夜禁食。推荐在术前10h和2h分别口服12.5%碳水化合物800ml和400ml。有研究证实，术前2h口服12.5%碳水化合物无反流误吸及相关并发症发生[3]，同时有助于降低术后胰岛素抵抗[4]。
术后早期恢复经口进食是安全的，且对术后恢复至关重要，推荐应用成品营养制剂以保证蛋白质摄入。且术后口服营养能满足多数患者的需要，包括消化道手术患者，如口服摄入无法达到目标营养量时，可依次考虑管饲肠内营养和肠外营养，不推荐术后早期应用肠外营养[2]。
Q：大部分患者都只关注住院期间的营养管理，殊不知多数胃肠道手术患者术后经口摄入量不充足，营养问题在出院后更加凸显。出院患者如何进行营养治疗与随访呢？
A：患者如术后体重明显减轻，应增加热卡和蛋白质摄入量，以满足康复需要。对于多数患者，出院后应长期重视营养支持，保证患者康复。推荐患者使用ONS(口服营养液)可缩短住院时间，节省医疗费用。ONS强化蛋白质补充应当作为手术患者出院后饮食计划的主要内容。且所有接受4级手术的患者术后应用ONS≥4-8周。对于严重营养不良的患者以及术后住院时间长或ICU住院时间较长的患者，术后应用ONS 3-6个月[5]。
参考文献：
[1]Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.
[2] 石汉平 等.加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志. 2019:18(10).
[3] Breuer J P, von Dossow V, von Heymann C, et al. Anesthesia & Analgesia, 2006, 103(5): 1099-1108.
[4] Ka?ka M, et al. Wiener Klinische Wochenschrift, 2010, 122(1-2): 23-30
[5] 《加速康复外科围手术期营养支持中国专家共识（2019版）》
《中国临床营养网》编辑部
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