一、肠内营养和肠外营养的定义
1.什么是肠内营养？
肠内营养(enteral nutrition，EN)是经肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能
2.什么是肠外营养？
肠外营养(parenteral nutrition，PN)是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteralnutrtion，TPN)
二、肠内营养和肠外营养的区别
肠内营养和肠外营养的给药途径和注意事项
肠内营养
给药途径
(1)经鼻胃管 :
(2)经鼻空场置管;
(3)经内皮镜下胃造痿 :
(4)经皮内镜下空肠造痿。
肠内营养的输注方式:(1)一次性投注:每次不超过200 ml，每天6~8次;(2)间歇重力输注:(3)肠内营养泵输注，适于十二指肠或空肠近端喂养的患者，是一种理想的输注方式。
肠内营养的适应症:胃肠道功能存在(或部分存在)，但不能经口摄食的重症患者，应优先考虑给肠内营养，不可口服肠内营养液。
肠内营养禁忌症:肠梗阻，肠道缺血或腹腔间室综合征的患者不宜给予肠内营养，主要是肠内营养增加了肠管或腹腔内压力，易引起肠坏死，肠穿孔，增加反流与吸入性肺炎的发生率。对于严重腹泻，腹胀，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养。
肠外营养
1. 经外周静脉的肠外营养途径
肠外营养的适应症:1.短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mosm/LH20者;2.中心静脉置管禁忌或不可行者;3.导管感染或有脓毒症者。
优缺点: 该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。
2. 经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证:肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mosm/LH20者。 (2)置管途径:经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。
优缺点:经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置(PICC): 贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。
3. 经中心静脉置管皮下埋置导管输液( Catherter-Port )。
三、肠内营养与肠外营养的选择
肠内营养和肠外营养的选择
选择肠内营养、肠外营养或两者联合应用在很大程度上决定于病人胃肠道功能和对营养供给方式的耐受程度。通常是根据疾病的性质、病人的状态及主管医生的判断而定如果病人心肺功能不稳定，胃肠道吸收功能大部分丧失或营养代谢失衡而急需补偿时，应选择肠外营养。
如果病人胃肠道有功能或有部分功能，则应选用安全有效的肠内营养，肠内营养是符合生理性的给养途径，既避免了中心静脉插管可能带来的风险，又可以帮助恢复肠道功能。其优点是简便安全、经济高效、符合生理功能有多种不同的肠道营养剂。
总之，选择肠内营养与肠外营养、最关键和最重要的原则是严格控制应用适应症，精确计算营养支持的量和持续时间合理选择营养支持的途径。
长期肠外营养转肠内营养的注意事项
长期进行肠外营养可导致胃肠道功能衰退。所以，从肠外营养过渡到经肠营养必须逐渐进行，不能骤然停止。
当长期肠外营养的病人开始能够耐受肠内营养时，先采用低浓度缓速输注要素肠内营养制剂或非要素肠内营养制剂，监测水、电解质平衡及营养素摄入量，再逐渐增加肠内营养输注量，并以同样幅度降低肠外营养输注量，直至肠内营养能完全满足代谢需要，才可完全撤消肠外营养，过渡到完全肠内营养。
四、肠内营养和肠外营养的并发症
肠内营养并发症
1.机械并发症
原因: 其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。
处理:鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后，才可放平，鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。
2.饲管堵塞
原因:鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。
处理:鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。
3.胃肠道并发症
腹泻最常见
腹泻原因: 长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。
处理:初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度，对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。
4.代谢方面的异常
如脱水、水肿房钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。
肠外营养并发症有哪些呢
1.技术并发症
这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。
2.代谢性并发症
从其发生原因可归纳为三方面: 补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。
补充不足:1.血清电解质亲乱 2.微量元素缺乏3.必须脂肪酸缺乏
糖代谢异常:1.低血糖及高血糖 2.肝功能损害:血胆红素及转氨酶升高，使用脂肪乳，减少葡萄糖。
肠外营养本身所致:1.胆 内胆泥和结石形成2.胆汁积及肝酶谱升高 3.肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染
3.感染性并发症
主要是导管性脓毒症
五、肠内营养和肠外营养的常用营养制剂
肠内营养制剂
根据其组成，肠内营养制剂分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型4类。选择时应考虑病人的年龄、疾病种类、消化吸收功能、养途径及耐受力等，必要时调整配方。
非要素型制剂：以整蛋白为主，溶液的渗透压接近等渗(约320molL)，口感较好，适用于胃肠道功能正常或基本正常者某些配方还含有谷氨酷胺、膳食纤维等以维持肠道黏膜正常结构和功能。
要素型制剂：以蛋白水解产物(或氨基酸)为主，溶液的渗压较高(470~850mmol/L)，不含乳糖和膳食纤维，不需要消化即可直接或接近直接吸收，适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损者。
组件型制剂：以某种或某类营养素为主，对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，如蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等以适应病人的特殊需要。
疾病专用型制剂：是根据不同疾病特征设计的特殊治疗用制剂如糖尿病、肝病、肾病、肿瘤、创伤病人等专用制剂，以满足个性化营养支持的需要。
肠外营养制剂
葡糖是肠外营养的主要能源物质，供给量3~35g/(kg，d)，供能约占总热星的50%。临床应用时注意:1.高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从周围静脉输入。2.人体利用前萄糖的能力有限，应激状态下其利用率降低，过量或过快输入可导致糖代谢素乱，甚至引起胎肪沉积，造成肝脂肪浸润，故强调糖和脂肪双能量来源。3.葡萄糖代谢依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤致应激性高血糖的病人须补充外源性胰岛素，并按血糖监测结果调整使用剂量。
脂肪乳剂是肠外营养的另一种重要能源，还可提供必需脂肪酸堆持细胞膜结构，剂量为07~13g甘油三/(g·d)，供给机体总热量的30% ~40%。因其渗透压与血液相似，可经外周静脉输入，但输注速度不宣过快，应先从ml/min开始(<02g/min)。临床常用的脂肪乳剂有2类:由长链甘油三(longchain triglyceride，Cr)构成;由等量物理混合的长链及中键甘油三脂( medium chaintriglyceride，MCT)构成。临床上危重病人、肝功能异常者常选用中/长链脂肪乳剂( MCT/LCT)
复方氨基酸是肠外营养的唯一氲源，供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。氨基酸摄入量为12~15g/(gd)严重应激、创伤时可增至15~ 20g/(gd)输注时应同时提供足量非蛋白热量以保证氨基酸能被机体有效利用。复方氨基酸溶液有2类:1.平衡氨基酸溶液:含有8种必需氨基酸及812种非必需氨基酸，组成比例符合正常机体代谢需要，适用于大多数病人。2.特殊氨基酸溶液:针对某一疾病的代谢特点设计配方，兼有营养和治疗双重作用。在严重感染、手术、创伤等应激状态下，人体对条件必需氨基酸谷氨欧胺( glutamine，G)的需求远远超过了内源性合成的能力，严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能。目前已有谷氨疏胺双肤制剂用于肠外营养，适用于严重分解代谢状况。
电解质可补充钾、钠、氯、钙、镁及磷，以维持水电解质酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性。
维生素 1.水溶性维生素:在体内无储备，肠外营养时应每目给予。2.脂溶性维生素:在体内有一定储备，禁食时间超过2 ~3周才需补充。
六、肠内营养和肠外营养的护理
肠内营养的护理措施
1.保证营养液及输注用具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。
2.保护黏膜、皮肤长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂油膏，保持鼻腔润滑，对造痿口周围皮肤保持清洁、干燥。
3.预防误吸
(1)保持胃管位置:对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造痿输注营养液的病人取半卧位防止反流而误吸。
(2)测量胃内残余液量:在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。
(3)观察及处理:一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。
4.防止胃肠内营养并发症
(1)置管并发症:鼻咽及食管黏膜损伤;管道堵塞等
(2)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等
预防方法:
1)配制营养液浓度及渗透压:从低浓度开始
2)控制液量及输注速度:液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加
3)控制营养液的温度:一般温度控制在38C左右(3)感染性并发症:吸入性肺炎
4)代谢性并发症:高血糖、低血糖及电解质素乱，是营养液不匀或组件配方不当引起。
5. 喂养管护理
(1)妥善固定;
(2)防止扭曲、折叠、受压;
(3)保持清洁无菌;
(4)定时清洗。
肠外营养的护理措施
1.保证营养液及输注器具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。
2.营养液中严禁添加其他治疗用药。
3.控制输注速度:避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/( kg.min )以下，输注20%的脂肪乳剂250ml约需4~5小时。
4.高热的护理:肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热;也可能是营养物的过敏;还可能是导管感染，需查明原因给以处理。
5.导管护理:穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。
6.保持导管通畅:避免导管扭曲、挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。
肠外营养常规护理观察
1.评估病情、营养情况、判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调、凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。
2.按无菌操作技术要求配制营养液，现配先用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。
3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全肠外营养(T肠外营养时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。
4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应<5mg/(kg.min)，20%的脂肪乳剂250mI需输注4一5小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度
5.病情观察 监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。
6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现;如有不明原因的发热寒战应拔除拔除导管并作微生物培养;发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热、外涂药物。
7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规。
8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。
七、肠内营养和肠外营养的健康教育
肠内营养健康教育
1.提高依从性告知病人肠内营养的重要性和必要性
2.饮食指导告知病人术后恢复经口饮食是循序渐进的过程，指导病人和家属饮食护理的内容，保持均衡饮食。
3.家庭护理指导携带喂养管出院的病人及家属掌握居家喂养和自我护理方法，包括营养液的输注技术、营养状况的自我监测、导管的护理等。
4.定期随访监测家庭肠内营养支持的效果。
肠外营养健康教育
1.相关知识告知病人及家属合理输注营养液及控制输注速度的重要性，不能自行调节速度;告知保护静脉导管的方法，避免翻身、活动、更衣时将导管脱出。
2.尽早经口摄食或肠内营养当病人肠功能恢复或允许摄食情况下，鼓励病人经口摄食或行肠内营养，以降低和防治肠外营养相关并发症
3.出院指导制定饮食计划，指导均衡营养，定期到医院复诊。
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