营养治疗是危重病治疗重要组成部分,间断或连续给予仍存在争议。持续喂养方式对于肠内吸收能力差或有胃肠功能紊乱患者耐受性更好 , 也是目前临床上,重症患者中应用较为广泛的喂养方式,但存在堵管和喂养时间较长等缺点,且有研究发现,持续肠内营养方式无法有 效地刺激胃肠道;间断喂养是一种更符合生理特点的喂养方式,有利于危重症患者早期下床活动和参与生理治疗,与住院时间缩短及病死率降低有一定的相关性。目前,临床上较为常见的间断喂养方式,包括Bolus喂养和持续喂养16~18h、中间中断6~8h等。
尽管目前对于理想的营养摄入量仍存在一定的争议,标准目标摄入量并未明确,一般目标摄入量设定为25~30kcal/(kg·d), 但多数患者实际上并未达标,重症患者无法提供充分的营养支持与患者营养不良、感染风险、住院时间延长、住院费用增加和病死率增高相关。
对于那些已加强营养支持治疗患者,在临床执行过程中仅约 47%~70%的每日临床计划摄入量被患者实际摄入,而外科患者较内科患者实际摄入量更少。而喂养不达标除了医源性摄入过低外,则为喂养过程中出现中断。
有研究发现 ,约79%持续胃肠内营养患者存在多次营养中断情况。临床上,喂养中断原因很多,包括医源性因素(操作、管理疏忽等)和患者因素(喂养不耐受等),其中,因临床操作或检查而中断高达 45.1%,其他还包括如高胃内残余量、腹泻、胃管移位及呕吐等。喂养中断在喂养不达标中占有很大比重,而有研究认为66%的肠内营养中断均是可避免的。
肠内营养相关并发症——感染性并发症,主要包括营养液的误吸和污染两方面。误吸主要表现为吸入性肺炎,是较为严重的威胁生命的肠内营养应用并发症。据不同研究表明,肠内营养期间误吸发生率为19%~70%,高危因素包括高龄,意识不清,镇静,气管插管,NHISS评分等。有研究发现,间断Bolus喂养和持续喂养方式对误吸发生率并无明显影响;而更早期的小样本量研究发现,间断喂养较持续喂养其吸入性肺炎发生率更低。单纯研究误吸和喂养方式的研究偏少,难以得出有效的结论。
肠内营养胃肠道并发症,较为常见的为反流、腹泻和便秘,均严重影响患者获得充足的肠内营养,且反流也是误吸和吸入性肺炎的高危因素。喂养方式可能是影响胃肠道并发症发生的重要因素,部分研究表明,Bolus喂养较持续喂养方式更易出现腹胀、呕吐和腹泻,且Bolus喂养易引起胃内容物负荷量增加,刺激升结肠液体分泌,诱发腹泻。但也有研究结果正好相反,同时也有研究发现,早期开放间断肠内营养患者,其胃肠道功能恢复更快。近年来,有研究人员希望通过增加肠内营养液的黏稠度,减少Bolus喂养后误吸和反流的发生 ;有研究人员在健康志愿者中研究发现,半固化方式增加肠内营养黏稠度后可加快胃排空速度,减少胃食管反流发生,研究认为可能与其抑制胃内容物一过性释放,从而避免“十二指肠制动机制”的促发有关;在老年患者中发现,半固化肠内营养可促进肠内营养从胃近端向远端转移,从而明显抑制胃食管反流 ;在痴呆和帕金森病患者中,研究发现高黏稠度肠内营养可有效减少误吸发生;在头颈部肿瘤患者中可能也有一定作用。
肠内营养相关并发症——代谢并发症,其中血糖,早期有研究发现,控制血糖方面,持续喂养较间断喂养更佳,且血糖波动更小 ;而血糖波动大小是独立于低血糖、糖尿病、器官功能障碍等导致病死率增加独立危险因素;
其中蛋白质合成,动物研究表明,蛋白合成具有一定时限性,即肌肉蛋白合成在静脉营养后30min内快速发生,且约维持90~120min,且其可能存在一定的饱和效应,若连续营养超过2h,蛋白合成降低至基础水平,这些现象均在一定程度上支持间断喂养有利于蛋白合成。但这些研究以静脉营养为主要研究对象,而肠内营养,特别是关于重症患者肠内营养不同喂养方式对蛋白营养目前研究较少。
目前欧美指南推荐,对EN喂养不耐受患者可接受促胃肠动力药促进胃肠排空,如胃复安和红霉素等,重症患者中利用促胃动力药可有效增加胃肠蠕动,减少喂养不耐受,但其相关中枢神经系统和心脏等相关并发症,一定程度上限制其在重症患者中的应用。
一般而言,影响生理性胃肠排空因素较多,包括体位, EN制剂成分,能量和黏稠度等。其中,重症患者血糖水平是影响胃肠排空的重要因素之一,高血糖明显降低胃窦活动,延缓胃肠排空 ,急性血糖改变是重要的,可逆性影响胃动力因素,同样高胰岛素血症和胰岛素抵抗与胃肠排 空延迟和胃肠激素紊乱相关,这也是重症患者强调将患者控制血糖重要性的原因。
重症患者肠内营养是一种重要的营养支持手段,多数患者仍以连续喂养为主。随着临床营养和研究深入,间断喂养作为一种更符合生理的喂养模式,具有其优势,尤其在减少喂养中断发生率方面,而且间断喂养在喂养不耐受及误吸等并发症发生率并未明显增加。
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