作者：福建省立医院临床营养科 吕心阳
近些年，随着临床营养的迅猛发展，营养在危重患者治疗中的重要作用得到广大医务工作者的认可和重视，也得到了国家医保政策的支持。2019版医保目录:使用肠内营养制剂需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者。营养治疗在重症患者治疗中的价值不容置疑，但是对于慢病患者也是决定疾病预后的关键因素。营养不良可导致不良的临床结局，如增加发病率、病死率、并发症，降低生活质量，延长住院时间，增加住院费用等。对于无法进食或进食不足的营养不良患者给予合理的营养支持，能改善营养状况并最终降低病死率、缩短平均住院时间、减少医疗经济费用。因此，对慢病患者进行营养筛查，有助于及早发现营养风险或营养不良，并给予合理的营养支持治疗，有助于改善慢病患者营养状态，改善患者的预后。
疾病相关的营养不良(DRM)是一种由伴发疾病所导致的营养不良。根据采用的不同定义，据报道DRM的发生率在20%至50%。2008年与2015年发表在ClinNutr上的两篇文章表明，疾病相关营养不良影响免疫系统和伤口愈合，造成感染性和非感染性并发症发生率升高，严重影响患者的疾病康复。
以神经系统疾病与老年肌少症为例，营养不良与两者密切相关。神经系统疾病患者常伴吞咽障碍，是导致营养不足的主要原因。其中运动神经元病的吞咽障碍发生率高达68%~87%，其次是肌强制性营养不良25%~80%，然后是帕金森50%~77%。同时，卒中患者在入院时已经存在的营养不足为9.3%~19.2%，入院一周后可达26.4%，病死率和并发症增加，功能残疾程度增加，住院时间延长。
2015年老年医学(病)科临床营养管理指导意见提出:营养不良是老年病不良结局的独立风险因素，增加感染，肌少症，并发症，死亡率等。欧洲肌少症定义和诊断共识与2019中国老年肌少症ONS专家共识也都提出:营养不良也是老年肌少症主要病因之一。一项横断面研究纳入老年医学科住院患者120例，平均年龄83岁，得出结论:营养不良、营养风险增加肌少症的患病风险。另一项国际研究通过4年随访发现营养不良增加4倍肌少症或严重肌少症的发生风险。
以上研究都说明营养不良和疾病的严重程度密切相关，营养不良与原发疾病相互影响，疾病进展增加营养不良发生，而营养不良加重疾病进展。
神经系统疾病肠内营养支持治疗中国专家共识(第二版)提出神经疾病患者需要营养支持，包括:对卒中、颅脑外伤、神经系统变性疾病等神经系统疾病伴吞咽障碍患者，早期予以营养评估和营养支持，以降低病死率、减少并发症、减轻神经功能残疾和缩短住院时间;对痴呆等神经系统疾病伴认知障碍患者，尽早予以营养评估并加强经口营养支持;对任何原因引起的意识障碍患者，早期予以营养支持。一项研究针对146例入院1周卒中吞咽障碍患者分为两组:71例鼻胃管饲，75例口服家庭膳食，分别观察1，7和21天数据，结果显示:管饲营养组营养状态较对照组更好，21天院内感染和死亡率减少，管饲组第21天的NIHSS评分比对照组更低，早期肠内营养能改善急性卒中患者伴吞咽障碍的短期预后，对于卒中患者早期肠内营养能够降低NIHSS评分，更好改善卒中患者预后。
同时，2018年ENPEN指南也支出营养治疗能够改善老年患者营养与临床结局。一项随机研究选取老年肌少症患者40例，随机分为强化组和普通组，每组20例。普通组仅予增加膳食营养补充和运动宣教;强化组在此基础上，采用每日增加蛋白粉(25.1g/天)联合抗阻运动训练(每周3次共24周)。24周后，收集患者的握力、身体活动功能评分，得出结论:营养治疗和康复治疗改善老年肌少症的握力和身体活动功能。
疾病相关营养不良发生率高，其临床后果也是严重的和昂贵的。因此，对DRM的管理不当可能产生很大的经济影响。DRM所造成的经济负担也在逐年加重。欧洲的一项卫生经济学研究显示:营养不良是公共卫生体系的成本上升了67%;与治疗营养良好的患者相比，第三方支付者的费用上升了308.9%。因此，营养治疗的药物经济学价值不容小觑。
2018年ESPEN重症营养指南也将营养提升到了医学营养治疗的高度并给与了内容的限定。医学营养治疗包括:ONS口服营养补充，管饲肠内营养，肠外营养。有研究表明，医学营养治疗能够带来众多营养获益:营养状况好转;体重增加;功能恢复;伤口愈合加快;感染发生下降;手术并发症下降;死亡率下降;住院时间减少;再次入院减少;生活质量上升等等。从健康经济学角度，在不同医疗单位治疗多种疾病相关营养不良的患者，肠内营养都是有效的方法，可以节省医疗成本。在不同的医疗系统，肠内营养用于维持和改善患者营养状况，是一种经济有效的治疗方式，能改善临床结局，从而节省医疗成本。因此，肠内营养治疗能够降低患者死亡率，并发症，住院时间和再住院率，节约医疗资源，是符合医保政策“提高有限医保资金的使用效益”的要求的一种治疗方式。
2003年欧洲肠外肠内营养学会、2006年中华医学会肠外肠内营养学分会和2011年美国肠外肠内营养学会均推荐住院患者使用营养风险筛查工具NRS2002，2018ESPEN老年临床营养与水化指南，2015老年医学(病)科临床营养管理指导意见均推荐:所有老年患者(无论特殊诊断也包括超重和肥胖)都必须用明确的工具常规营养筛查，以识别有营养风险的患者(GPP，强共识)，采用NRS2002进行规范化的营养筛查。
NRS2002针对18~90岁广泛住院患者设计，是简便的营养筛查工具，与患者的临床结局相关，还能指导临床决策，并且在支持证据质量方面(包括可靠性和有效性)，仅NRS2002被评为一级证据支持。NRS2002包括三个部分:营养状况受损评估、疾病严重程度评估和年龄评估，所以NRS2002≥3分对于疾病严重程度有一定要求，所以NRS2002≥3分是有临床有效性与经济性的综合评估后得出的判断标尺，应该作为临床判断住院患者是否需要营养治疗的标准。
营养不良或营养风险可以导致慢病患者疾病严重程度增加、并发症增加、延长住院时间，增加患者的病死率和社会的负担。及早使用合理的营养筛查工具对慢病患者进行营养筛查、评估，并针对存在营养不良或营养风险者尽早采取合理的营养支持干预治疗，对患者的预后是非常重要的。因此，有必要将营养风险筛查NRS2002纳入慢性疾病营养支持操作规范，以加强住院患者营养支持管理。
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